張玲芳 吳恒蘭 姚娟霞 郁慧杰
[摘要] 目的 觀察腹膜透析患者不同門(mén)診隨訪間隔對(duì)自我管理能力、透析質(zhì)量的影響,分析原因并采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作等方式進(jìn)行PDCA改進(jìn),觀察改進(jìn)效果。 方法 選取2009年8月至2018年12月在本院置管的腹膜透析患者122例,根據(jù)門(mén)診隨訪間隔(≤1個(gè)月、>1個(gè)月)分為A、B兩組,A組74例,B組48例。比較兩組在自我管理能力、實(shí)驗(yàn)室檢查、血壓、常見(jiàn)并發(fā)癥等方面的差異。分析B組間隔較長(zhǎng)的主要原因,并成立PDCA小組,采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪等PDCA改進(jìn)措施,觀察改進(jìn)前后隨訪間隔>1個(gè)月患者比例的變化。結(jié)果 A組患者換液技術(shù)操作、操作中異常情況處理、飲食管理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、情緒管理與社會(huì)回歸方面均明顯高于B組(P<0.05),血紅蛋白、白蛋白均明顯高于B組(P<0.05),血鈣、血磷均明顯低于B組(P<0.05),腹膜炎發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。B組患者隨訪間隔較長(zhǎng)的原因主要包括路程較遠(yuǎn)、年齡較大行動(dòng)受限、與工作時(shí)間沖突、隨訪耗時(shí)較長(zhǎng)等。采取改進(jìn)措施后隨訪間隔>1個(gè)月患者的比例由39.34%下降至17.24%(χ2=14.20,P<0.05)。 結(jié)論 門(mén)診隨訪間隔≤1個(gè)月患者的自我管理能力和透析質(zhì)量均明顯高于間隔>1個(gè)月的患者,采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪等改進(jìn)措施,能有效解決部分患者隨訪間隔較長(zhǎng)的問(wèn)題。
[關(guān)鍵詞] 腹膜透析患者;門(mén)診隨訪間隔;透析質(zhì)量;PDCA
[中圖分類(lèi)號(hào)] R543? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701(2021)35-0005-04
The effect of follow-up interval of peritoneal dialysis patients on the quality of dialysis and the effect of improvement measures
ZHANG Lingfang? ?WU Henglan? ?YAO Juanxia? ?YU Huijie
Department of Nephrology, Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province, Jiaxing? ?314000, China
[Abstract] Objective To observe the influence of different outpatient follow-up intervals for peritoneal dialysis patients on self-management ability and dialysis quality, analyze the reasons and adopt community-hospital collaboration to improve PDCA, and observe the improvement effect. Methods A total of 122 peritoneal dialysis patients who were intubated in our hospital from August 2009 to December 2018 were selected and divided into two groups A and B, There were 74 patients in group A and 48 patients in group B.according to the outpatient follow-up interval(≤1 month, >1 month). The differences in self-management ability, laboratory tests, blood pressure, common symptoms, etc between the two groups were compared. The main reasons for the longer interval in group B were analyzed. A PDCA group was established, and PDCA improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up were adopted. The changes in the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month before and after the improvement were observed. Results Patients in group A were significantly higher than group B in terms of fluid exchange technique, handling of abnormal conditions, diet management, complication monitoring, emotional management, and social regression (P<0.05). The hemoglobin and albumin in group A were significantly higher than group B (P<0.05). The blood calcium and blood phosphorus in group A were significantly lower than group B (P<0.05), and the incidence of peritonitis in group A was significantly lower than group B (P<0.05). The main reasons for the longer follow-up intervals in group B included long distances, older age, restricted mobility, conflicts with working hours, and longer follow-up time. After improvement measures were taken, the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month decreased from 39.34% to 17.24%(χ2=14.20, P<0.05). Conclusion The self-management ability and dialysis quality of patients with an outpatient follow-up interval of ≤1 month are significantly higher than those of patients with an interval of >1 month. Improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up can effectively solve the problem of long follow-up intervals for some patients.
[Key words] Peritoneal dialysis patients; Outpatient follow-up interval; Dialysis quality; PDCA
終末期腎臟?。‥nd stage renal disease,ESRD)是由各種腎臟疾病引起的導(dǎo)致腎臟功能不可逆衰退的終末疾病[1]。腹膜透析是治療終末期腎病的主要替代療法之一[2]。腹膜透析具有保護(hù)殘腎功能、安全簡(jiǎn)便、易于操作、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛的發(fā)展,接受腹膜透析的患者也逐年增多[3]。腹膜透析為居家治療,患者的自我管理能力及能否規(guī)范隨訪兩者互為因果,也是影響透析質(zhì)量的關(guān)鍵因素。目前腹膜透析患者的自我管理能力普遍較差,規(guī)范、合理隨訪患者的比例也偏低。本研究對(duì)不同門(mén)診隨訪間隔時(shí)間腹膜透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討不同隨訪間隔(≤1個(gè)月、>1個(gè)月)腹膜透析患者自我管理能力的差別及其對(duì)腹膜透析質(zhì)量的影響。隨后分析門(mén)診隨訪間隔時(shí)間較長(zhǎng)的原因,對(duì)應(yīng)建立PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理)項(xiàng)目,針對(duì)問(wèn)題采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪等改進(jìn)措施,隨訪間隔>1個(gè)月患者的比例明顯下降,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律性腹膜透析時(shí)間≥6個(gè)月者;②智力正常,具有良好的自我表達(dá)能力者;③知情同意,自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①因死亡、腎移植等原因終止腹膜透析,規(guī)律性腹膜透析時(shí)間<6個(gè)月者;②精神失常、認(rèn)知障礙者。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)選取2009年8月至2018年12月期間在本院置管的122例腹膜透析患者為研究對(duì)象,以2019年1月作為觀察節(jié)點(diǎn),根據(jù)患者的門(mén)診隨訪時(shí)間間隔長(zhǎng)短(≤1個(gè)月、>1個(gè)月)分為A、B兩組。A組(間隔時(shí)間≤1個(gè)月)74例,其中男56例,女18例,年齡31~84歲,平均(60.3±14.1)歲,基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎30例,糖尿病腎病18例,高血壓腎損害13例,高尿酸血癥腎病4例,多囊腎4例,不明原因5例;B組(間隔時(shí)間>1個(gè)月)48例,其中男35例,女13例,年齡33~87歲,平均(62.7±13.9)歲,基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎19例,糖尿病腎病12例,高血壓腎損害8例,高尿酸血癥腎病3例,多囊腎1例,不明原因5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 調(diào)查分析及PDCA改進(jìn)
本科室專(zhuān)職腹透護(hù)士通過(guò)面談法和觀察法收集所有患者的相關(guān)資料,每次隨訪時(shí)進(jìn)行體格檢查,并行血液化驗(yàn),獲取相關(guān)結(jié)果。2019年1月起對(duì)隨訪間隔>1個(gè)月患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,分析原因,對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,對(duì)應(yīng)建立PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理)項(xiàng)目,應(yīng)用5W1H(Why、What、How、When、Where、Who)制訂改進(jìn)計(jì)劃。改進(jìn)措施包括對(duì)路程較遠(yuǎn)的患者與所在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作,培訓(xùn)其醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹膜透析患者在社區(qū)體檢、化驗(yàn),社區(qū)-醫(yī)院信息銜接后給予透析處方、用藥方案調(diào)整等隨訪指導(dǎo),必要時(shí)讓患者至醫(yī)院隨訪。針對(duì)工作時(shí)間沖突患者,每月專(zhuān)門(mén)安排1 d的周末時(shí)間開(kāi)設(shè)腹膜透析隨訪門(mén)診,解決患者的時(shí)間沖突問(wèn)題;針對(duì)年齡較大、失明等原因?qū)е滦袆?dòng)不便的患者在條件許可的情況下進(jìn)行家庭隨訪;對(duì)日常工作安排較多的患者,采取微信預(yù)約,即到即就診,減少患者的候診時(shí)間。改進(jìn)12個(gè)月后觀察比較122例患者中仍能正常隨訪且間隔時(shí)間>1個(gè)月患者的數(shù)量及比例。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者自我管理能力,參照龐建紅等[4]設(shè)計(jì)制訂的《腹膜透析自我管理量表》進(jìn)行評(píng)估,該量表總設(shè)計(jì)5個(gè)維度28個(gè)條目,包括換液技術(shù)操作(7個(gè)條目)、操作中異常情況的處理(4個(gè)條目)、飲食管理(5個(gè)條目)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)(8個(gè)條目)、情緒管理與社會(huì)回歸(4個(gè)條目)。采用Liken 4級(jí)計(jì)分,“從不”“偶爾”“經(jīng)?!焙汀翱偸恰狈謩e計(jì)0、1、2、3分,不設(shè)反向條目,總分范圍為0~84分。將患者的自我管理能力水平分為3個(gè)等級(jí),總得分>67分為“良好”,總得分50~67分為“中等”,總得分<50分為“差”,分值越高表示管理能力越好。觀察兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素、血壓等檢測(cè)結(jié)果。觀察兩組患者出現(xiàn)腹膜炎、出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者自我管理能力比較
A組患者換液技術(shù)操作、操作中異常情況的處理、飲食管理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、情緒管理與社會(huì)回歸方面的分值均明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.2兩組患者臨床指標(biāo)比較
在兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較中,A組患者血紅蛋白、白蛋白明顯均高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血鈣、血磷均明顯低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),全段甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率、血壓控制達(dá)標(biāo)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
2.3 兩組患者腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生率比較
兩組患者并發(fā)癥的比較中,A組患者腹膜炎明顯低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生比例較B組均有下降的趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
2.4 隨訪間隔>1個(gè)月患者的原因調(diào)查
調(diào)查發(fā)現(xiàn)有38例(79.16%)患者的原因?yàn)槁烦梯^遠(yuǎn)隨訪不便;有5例患者(10.41%)的原因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)間沖突;有3例患者(8.33%)因?yàn)槟挲g較大、失明等原因?qū)е滦袆?dòng)不便;有2例患者(4.16%)的原因?yàn)殡S訪耗時(shí)較長(zhǎng),影響日常工作。
2.5 PDCA前后隨訪間隔>1個(gè)月患者比例比較
PDCA項(xiàng)目改進(jìn)12個(gè)月后,以2020年1月為觀察節(jié)點(diǎn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)122例患者中有6例死亡、移居外地或失去聯(lián)系,剩余116例患者中隨訪間隔時(shí)間>1個(gè)月患者的數(shù)量下降為20例(17.24%),與改進(jìn)前比較有明顯下降(39.34% vs. 17.24%;χ2=14.20,P<0.05),改進(jìn)效果明顯。
3 討論
腹膜透析是一項(xiàng)長(zhǎng)期的維持性治療,患者均為居家透析,其操作過(guò)程均由患者或家屬完成,醫(yī)護(hù)人員對(duì)該過(guò)程的可控性弱于住院患者。因此定期門(mén)診隨訪顯得尤為重要,需要為患者提供科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo),提高患者對(duì)治療的依從性,從而提高患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率。路潛等[7]觀察腹膜透析患者隨訪依從性與生存狀況,發(fā)現(xiàn)規(guī)律門(mén)診隨訪是患者預(yù)后的影響因素。通過(guò)規(guī)律的隨訪,對(duì)患者和(或)家屬進(jìn)行換液操作的反饋考核,針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)給予指出糾正,并在下次隨訪時(shí)進(jìn)行再次考核。這種反復(fù)教育和培訓(xùn)使患者高度重視,達(dá)到較好的健康教育效果[8-9]。隨訪間隔直接影響患者透析處方的調(diào)整和自我管理能力,與患者的生活質(zhì)量和治療效果直接相關(guān)[10]。
門(mén)診隨訪過(guò)程中,通過(guò)護(hù)理干預(yù),對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)提醒和針對(duì)性地指導(dǎo),提高患者的遵醫(yī)行為,可提高腹膜透析的質(zhì)量并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中,A組患者在自我管理能力方面明顯好于B組患者,這也是影響透析質(zhì)量的最主要因素。劉洪穎等[11]研究證明,腹膜透析患者通過(guò)門(mén)診隨訪,加強(qiáng)患者自我管理指導(dǎo),可以有效改善患者自我護(hù)理能力,減少并發(fā)癥發(fā)生率[12]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)A組患者血紅蛋白、白蛋白明顯高于B組,血鈣、血磷明顯低于B組。可能的原因?yàn)楦鼓ね肝龌颊呓^大部分存在腎性貧血。這些患者規(guī)范隨訪檢測(cè)血常規(guī)、貧血系列等指標(biāo),根據(jù)化驗(yàn)值的變化及時(shí)調(diào)整用藥方案,如有針對(duì)性使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑,從而有效改善貧血和營(yíng)養(yǎng)狀況。在隨訪過(guò)程中,對(duì)于低白蛋白血癥、鈣磷代謝紊亂的患者,一方面通過(guò)飲食調(diào)查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者飲食管理中存在的問(wèn)題,給予個(gè)性化指導(dǎo),在反復(fù)糾錯(cuò)互動(dòng)過(guò)程中加深患者的理解[13],設(shè)計(jì)個(gè)性化食譜,指導(dǎo)合理飲食,制訂明確、量化的營(yíng)養(yǎng)攝入方案,以期達(dá)到維持患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀況和水、電解質(zhì)平衡。對(duì)于飲食干預(yù)效果不佳的患者及時(shí)給予藥物干預(yù),如長(zhǎng)期低蛋白血癥者給予α酮酸制劑,高磷血癥者合理使用磷結(jié)合劑,降低磷從胃腸道吸收。同時(shí)在干預(yù)過(guò)程中,通過(guò)合理化調(diào)整腹膜透析方案,提高腹膜透析充分性,并利用多重手段促進(jìn)腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)、鈣磷代謝狀況的改善[14]。患者自我管理能力與腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生是呈反比的,A組患者腹膜炎明顯低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組出口處感染、心力衰竭、低鉀血癥、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生比例較B組均有下降的趨勢(shì),腹膜透析患者每月1次的門(mén)診隨訪,可以通過(guò)交談、體檢、檢驗(yàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題,如通過(guò)隨訪,可從患者的主訴、尿量、超濾量、血壓、浮腫、肺部啰音等情況早期發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷問(wèn)題[15],及時(shí)通過(guò)控水、降壓、利尿、增加超濾量等一系列舉措有效預(yù)防心力衰竭的發(fā)生[16]。通過(guò)及時(shí)反饋居家透析情況加強(qiáng)護(hù)士對(duì)居家透析患者的管理,對(duì)提高治療依從性有一定的促進(jìn)作用[17]。
有文獻(xiàn)報(bào)道[18],在教會(huì)腹膜透析患者及其照顧者操作技術(shù)的同時(shí),還應(yīng)教給他們自我管理的技巧,唯有通過(guò)不間斷的隨訪,持續(xù)提供自我管理知識(shí)和行為的指導(dǎo),才能提高透析質(zhì)量[19]。
隨訪間隔過(guò)長(zhǎng)影響患者的自我管理能力,自我管理能力下降又會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)規(guī)范隨訪重要性的認(rèn)識(shí)下降[20],兩者互為因果,最終并對(duì)患者腹膜透析質(zhì)量造成不可逆的影響。針對(duì)現(xiàn)狀分析原因,并針對(duì)性進(jìn)行PDCA改進(jìn),對(duì)隨訪間隔>1個(gè)月且自我管理能力不佳的患者分別采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪,安排周末腹膜透析隨訪門(mén)診、家庭隨訪、微信預(yù)約等多種的措施,PDCA改進(jìn)后隨訪間隔時(shí)間>1個(gè)月患者的比例由39.34%下降至17.24%,與PDCA前比較有明顯下降(χ2=14.20,P<0.05)。規(guī)范隨訪可能進(jìn)一步改善患者的自我管理能力,進(jìn)而提高腹膜透析的質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,這有待在進(jìn)一步的研究中進(jìn)行觀察。
綜上所述,門(mén)診隨訪間隔≤1個(gè)月的腹膜透析患者自我管理能力及透析質(zhì)量均明顯高于間隔>1個(gè)月的患者。對(duì)隨訪間隔較長(zhǎng)、自我管理能力不佳的患者采取社區(qū)-醫(yī)院協(xié)作隨訪,安排周末腹膜透析隨訪門(mén)診、家庭隨訪、微信預(yù)約等多種的措施,能明顯減少該類(lèi)患者的比例。
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(收稿日期:2021-02-25)
[基金項(xiàng)目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2021ZH045)