陳康娜,吳永基

作者單位： 519000 廣東省珠海市,中山大學附屬第五醫(yī)院藥學部

全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)指從腸外供給全部營養(yǎng)。營養(yǎng)物質(zhì)包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素等[1]。TPN可使患者維持良好的營養(yǎng)狀況，可維持機體代謝所需、提高患者生存率，已被充分認識并廣泛應用于臨床。醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)不僅按規(guī)范配置TPN，更是對其醫(yī)囑進行前置審核，確保TPN處方合理和保證其穩(wěn)定性、安全性?，F(xiàn)對TPN處方5 744張進行分析總結(jié)，為進一步實施藥學干預、規(guī)范腸外營養(yǎng)支持與治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、PIVAS的智慧園系統(tǒng)提取中山大學附屬第五醫(yī)院2019年6月1 日-12 月31日的TPN處方5 744張，依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015年版)[2]、廣東省藥學會《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》[3]《維生素制劑臨床應用專家共識(2015 版)》[4]《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配置(2018 版)》、藥品說明書等相關(guān)指南(表1)對TPN處方進行審核，分析不合理處方的科室分布、不合理問題類型。

表1 TPN處方評價項目與標準

2 結(jié) 果

2.1 不合理處方科室分布 5 744張?zhí)幏街校?0個科室，TNP處方分布規(guī)律為全院腫瘤科室占比最多55.52%(3 189/5 744)，其次為外科占比36.58%(2 101/5 744)，其他科室占比7.90%(454/5 744)；腫瘤科室和外科處方合格率分別為98.06%(3 127/3 189)、96.38%(2 025/2 101)，其他科室處方合格率為95.59%(434/454)。見表2。

表2 TPN處方科室分布 [張(%)]

2.2 不合理問題類型 158張?zhí)幏匠霈F(xiàn)各類不合理問題368例次，其中占比前3位依次是糖脂比不合理86例次(1.50%)、營養(yǎng)液組分不完整78例次(1.36%)、陽離子濃度超標63例次(1.10%)。見表3。

表3 TPN處方藥物使用不合理情況

3 討 論

3.1 不合理處方分布 依據(jù)不合理處方在科室的分布情況可以得出，腫瘤科室和外科使用TPN營養(yǎng)支持頻率高，我院優(yōu)勢科室是腫瘤科室，擁有5個科室的腫瘤中心，流行病學調(diào)查表明，惡性腫瘤 31%～87%的患者存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會影響腫瘤患者的生存質(zhì)量和抗腫瘤治療效果，影響患者預后和總體生存期。所以腫瘤科室使用TPN占據(jù)比例最高。腫瘤科室和外科處方合格率高于其他科室。

3.2 TPN處方藥物使用不合理 (1)不合理處方1:10%葡萄糖注射液250 ml、20%中/長鏈脂肪乳注射液250 ml、50%葡萄糖注射液200 ml、胰島素注射液12 U、1.0 g氯化鉀注射液15 ml、10%氯化鈉注射液50 ml、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g。(2)不合理處方2： 5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml、10%中/長鏈脂肪乳注射液250 ml、1.0 g氯化鉀注射液50 ml、12.5 g復方氨基酸注射液(18AA)250 ml、1 g葡萄糖酸鈣10 ml、5%葡萄糖注射液250 ml、多種微量元素注射液(Ⅱ)10 ml、維生素C注射液1 g。

3.2.1 營養(yǎng)組分不完整：處方1 中缺失氨基酸。氨基酸是全營養(yǎng)混合液中不可缺少的成分，還作為pH緩沖液有利于TNA 的穩(wěn)定性。由于TPN涉及10多種藥物，醫(yī)師開立TPN處方可能會疏漏三大營養(yǎng)組分之一，建議醫(yī)師對開立的醫(yī)囑仔細復核。處方1也未添加維生素制劑。由于維生素不能在正常體內(nèi)合成或合成不足，必須外源性補充。因此給予足量維生素和微量元素是TPN支持中不可缺少的一部分。維生素攝入不足或吸收障礙會造成機體一系列不同程度的細胞代謝障礙及功能受損或疾病[4]。TPN處方維生素或微量元素成分無特殊原因缺失共48例(0.84%)，說明臨床醫(yī)師沒有意識到維生素和微量元素在TPN發(fā)揮的重要作用。

3.2.2 復方氨基酸注射液選用不合理：疾病適用型復方氨基酸注射液是根據(jù)不同疾病的氨基酸代謝特點為處方依據(jù)。肝病適用型以支鏈氨基酸為主，具有調(diào)節(jié)肝臟疾病患者氨基酸代謝紊亂的作用，可改善支鏈氨基酸/ 芳香氨基酸比例失調(diào)引起的肝性腦病的癥狀以及供給肝臟疾病患者的營養(yǎng)，可選復方氨基酸注射液(3AA)和復方氨基酸注射液(20AA)等。腎病適用型氨基酸可使體內(nèi)下降的必需氨基酸血漿濃度恢復，極少產(chǎn)生氮的終末代謝產(chǎn)物，蛋白質(zhì)合成可增加，營養(yǎng)好轉(zhuǎn)，氮質(zhì)血癥減輕。可選復方氨基酸注射液(9AA)和復方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)等。平衡型氨基酸含有人體合成蛋白質(zhì)所需的必需和非必需氨基酸，適用于大多數(shù)患者[5]。我院目前有些臨床醫(yī)師未能區(qū)分各種類型的氨基酸，導致復方氨基酸注射液品種誤用，比如患者肝臟沒有問題卻為其選用復方氨基酸注射液(3AA)，對患者療效和藥品經(jīng)濟性造成一定影響。

3.2.3 丙氨酰谷氨酰胺使用不合理：丙氨酰谷氨酰胺在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，其中谷氨酰胺對機體具有多方面的作用，可增強免疫系統(tǒng)、參與合成谷胱甘肽、維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)及功能、具有改善機體代謝、氮平衡、促進蛋白質(zhì)合成等功能[6]。(1)溶媒選擇不合理：稀釋溶劑無氨基酸。處方1中注射用丙氨酰谷氨酰胺是一種高濃度溶液，輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合, 才能更好發(fā)揮療效，且可保護谷氨酰胺，使其無法轉(zhuǎn)化為其他氨基酸形式[6]，因此該處方需增加可與丙胺酰胺配伍的氨基酸溶液。(2)用量不合理：如另一例TPN處方中復方氨基酸(18AA)250 ml,10%葡萄糖注射液500 ml、20%中/長鏈脂肪乳注射液250 ml、 丙氨酰谷氨酰胺10 g、5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml、1.0 g氯化鉀注射液50 ml、胰島素注射液12 U、50%葡萄糖注射液100 ml、1.0 g氯化鈉注射液40 ml。丙氨酰谷氨酰胺濃度(%)為6.7%高于標準要求的3.5%。丙氨酰胺的說明書要求：丙氨酰谷氨酰胺供給氨基酸量不應超過全部氨基酸供給量的20%，而該處方占比為44.4%。超量不僅會加重患者經(jīng)濟負擔，還會增加患者腎臟負擔，增加腎損害[6]，應嚴格控制用量。本調(diào)查結(jié)果顯示丙氨酰谷氨酰胺使用不合理率較高，說明醫(yī)師對于丙氨酰谷氨酰胺的用量和溶媒選擇仍不明確。

3.2.4 添加非營養(yǎng)藥物：營養(yǎng)組分不合理會影響穩(wěn)定性。如維生素C加入TPN中，維生素C極易氧化，一般在混合后幾分鐘內(nèi)就損失10%～30%，并隨著時間的推移含量持續(xù)下降。極不穩(wěn)定的維生素C降解成草酸后與鈣離子結(jié)合成草酸鈣沉淀，此外維生素C的輔料中含碳酸氫鈉，也會與鈣離子會生成CaCO3沉淀。因此需要給予治療劑量的維生素C時，建議單獨輸注。TPN中建議不要加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。

3.3 營養(yǎng)素配比不合理 不合理處方3：10%葡萄糖注射液250 ml、5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml、注射用水溶性維生素1支、復方氨基酸注射液(18AA) 250 ml、50%葡萄糖注射液100 ml、1.0 g氯化鉀注射液40 ml、注射用脂溶性維生素Ⅱ1支、20%中/長鏈脂肪乳注射液250 ml、10%氯化鈉注射液80 ml。

3.3.1 糖脂比不合理：處方3中糖脂比為0.44∶1，偏低，通常碳水化合物供能占非氮熱量的50%～70%，脂肪乳劑供能30%～50%， 糖脂供能比應為(1～3)∶1[3]。糖脂比過低，機體內(nèi)部糖原分解及糖異生會增強，容易導致反應性高血糖，同時，過多的脂肪可引起肝功能受損、血脂升高、血栓形成及增加心血管疾病發(fā)生風險的危險性[7]。建議該處方中增加葡萄糖的用量或降低脂肪乳的用量。本調(diào)查結(jié)果顯示不合理問題占比最高為糖脂比不合適，醫(yī)師比較關(guān)注患者所需的熱量，而忽視葡萄糖、脂肪乳在TPN處方中分配合理性。

3.3.2 熱氮比不合理：處方3中熱氮比為325∶1，偏高，腸外腸內(nèi)指南推薦熱氮比應控制在(100～200)∶1。熱氮比過高會使過多的非蛋白熱量轉(zhuǎn)化為脂肪，增加代謝負荷，導致高血糖等代謝并發(fā)癥。熱氮比偏低機體會利用氨基酸作為能量來源，不利于氮平衡[8]。建議該處方通過增加氨基酸的用量或降低總熱量將熱氮比控制在合理的范圍。

3.3.3 陽離子濃度超標：TPN中的電解質(zhì)需限量規(guī)定：Na+<100 mmol/L、K+<45 mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。處方2 K+的濃度為：50.75 mmol/L，KCl作為高危藥品管理，對于TPN里的K+也要特別關(guān)注，若患者需補充的電解質(zhì)是較多的話，建議將額外的電解質(zhì)通過其他途徑輸注。腸外營養(yǎng)輸注的方式不宜作為緊急補充電解質(zhì)的途徑。處方3中一價陽離子濃度為181.1 mmol/L，超出推薦TPN中一價陽離子濃度應低于150 mmol/L，建議該處方減少電解質(zhì)的用量或增加液體量。由于TPN穩(wěn)定性的主要受陽離子影響，脂肪乳表面富含帶負電荷的磷酸根遇到較高濃度的陽離子可減除其相互間的排斥力，促使脂粒聚集成顆粒，導致油水分離即“破乳”[9]。形成的顆粒一旦隨血液流至肺、腎等重要臟器毛細血管網(wǎng)，造成栓塞易危及生命。本調(diào)查結(jié)果顯示，陽離子濃度超標有63 例(1.10%)，由于TPN處方復雜性，陽離子的計算對于側(cè)重關(guān)注臨床問題的醫(yī)師來說相對有難度，導致濃度超標問題占比排第三。

綜上所述，該三甲醫(yī)院TPN應用基本合理，但仍存在用藥及營養(yǎng)素配比不合理現(xiàn)象。原因如下：(1)我院較少對全院臨床醫(yī)師進行統(tǒng)一的培訓，導致臨床醫(yī)師對糖脂比、熱氮比的概念比較陌生，電解質(zhì)計算較復雜，醫(yī)師無法快速計算出結(jié)果。(2)臨床營養(yǎng)支持團隊(NST)團隊發(fā)展不成熟，不同科室的臨床醫(yī)師設計營養(yǎng)支持治療方案沒有達到個體化、標準化。醫(yī)師多數(shù)憑個人或他人經(jīng)驗用藥，存在隨意性和盲目性[10]。(3)由于我院PIVAS開展TPN處方前置審核工作已有1年多，期間對不合理醫(yī)囑進行適時干預，及時溝通，成效良好，所以我院在同級醫(yī)院TPN處方合格率較高。但患者的信息資源未實現(xiàn)全院聯(lián)網(wǎng)，使藥師審核工作較側(cè)重考慮醫(yī)師處方組成(TPN的成分和比例)的合理性存在片面性，醫(yī)師、藥師缺乏相互專業(yè)知識的滲透。建議我院完善NST團隊的建設，特別是臨床營養(yǎng)藥師的培養(yǎng)和參與，可做到TPN設計的個體化、標準化，最終確保臨床營養(yǎng)支持的有效性和安全性。