安建英

作者單位： 746000 甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的常用術(shù)式，切口較小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用廣泛。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行氣管插管需全身麻醉，手術(shù)過程及術(shù)中建立CO2氣腹會使患者產(chǎn)生一定生理應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果，因此麻醉要求較高。理想的麻醉效果應(yīng)達到麻醉平面且易于控制，手術(shù)區(qū)域肌松良好，鎮(zhèn)痛效果佳，術(shù)后蘇醒快[1]。丙泊酚為常用短效麻醉藥物，起效較快。瑞芬太尼為新型阿片類受體激動劑，起效快，作用時間短，可控性強，術(shù)后恢復(fù)較快，適合短時間手術(shù)患者[2]。本研究觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月-2019年6月于甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者83例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=42)與對照組(n=41)。觀察組男25例，女17例；年齡28～63(51.46±4.78)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級19例。對照組男23例，女18例；年齡31～65(50.62±4.53)歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級15例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)具有手術(shù)適應(yīng)證；(2)無藥物過敏史及藥物濫用史；(3)未合并精神性疾病、嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙及出血性疾病等。排除標準：(1)合并多臟器病變；(2)合并嚴重感染；(3)不能主動配合，依從性差。

1.3 方法 患者術(shù)前均禁食6～8 h，入手術(shù)室后開通靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、心電圖及血氧飽和度，術(shù)前30 min給予阿托品(天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020384)0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020501) 0.2 mg/kg靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130163)2 mg/kg及維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20063411)0.5 mg/kg。觀察組在此基礎(chǔ)上加用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20143314)1 μg/kg進行誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中給予瑞芬太尼10 μg/(kg·h)復(fù)合丙泊酚4 mg/(kg·h)進行維持麻醉。對照組在此基礎(chǔ)上加用芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H42022076)2 μg/kg進行誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中給予芬太尼0.5 μg/(kg·min)復(fù)合丙泊酚0.1 μg/(kg·min)進行維持麻醉。手術(shù)過程中密切觀察患者體溫、血壓及心率等生命體征，術(shù)畢前5 min停止給藥。

1.4 觀察指標與方法 (1)血流動力學(xué)變化：觀察并記錄2組患者誘導(dǎo)前(T1)、氣腹后10 min(T2)、術(shù)畢(T3)時收縮壓、舒張壓及心率。(2)術(shù)后1 h、3 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分進行評定，分值為0～10分，分值越高疼痛越嚴重；鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行評定，1分為焦慮、煩躁，2分為安靜清醒，3分為嗜睡，4分為入睡快，對聲音刺激有反應(yīng)，5分為入睡狀態(tài)、對聲音刺激反應(yīng)遲鈍，6分為沉睡、對聲音刺激無反應(yīng)。(3)比較2組患者麻醉后恢復(fù)時間，包括拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間。(4)觀察并記錄2組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 各時點血流動力學(xué)指標比較 T1時，2組患者收縮壓、舒張壓及心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時，觀察組患者收縮壓、舒張壓及心率均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組各時點血流動力學(xué)指標比較

2.2 術(shù)后1 h、3 h VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后1 h，觀察組患者VAS疼痛評分高于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組(P<0.01)；術(shù)后3 h，2組患者VAS疼痛評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后1 h、3 h VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3 麻醉后恢復(fù)時間比較 觀察組患者拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間均短于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者麻醉后恢復(fù)時間比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率4.76%，低于對照組的21.95%(χ2=5.332，P=0.021)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過建立人工氣腹，將腹腔鏡置于人體膽道，觀察腹腔內(nèi)組織粘連情況，明確炎性反應(yīng)程度，有助于提升手術(shù)精確度。腹腔鏡膽囊切除術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷較小，但作為一種侵入性操作，仍會導(dǎo)致疼痛，引起應(yīng)激反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，術(shù)中建立人工氣腹會導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓升高，引起血流動力學(xué)變化，手術(shù)操作會對呼吸系統(tǒng)、血流等造成影響。膽囊切除術(shù)患者多為中老年人，身體機能、心血管代償?shù)认鄬^差，若麻醉效果不佳，會導(dǎo)致心肌耗氧量增多，增加手術(shù)風(fēng)險[4-5]。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)需選擇起效快、用量少、術(shù)后蘇醒快的麻醉藥物。

瑞芬太尼是目前作用時間最短的新型阿片類麻醉藥物，丙泊酚為超短效麻醉藥，臨床研究指出[6]，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚不僅可確保麻醉效果，還可有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究中腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進行靜脈麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于對照組，提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性。原因可能在于瑞芬太尼的短時強效鎮(zhèn)痛效果使術(shù)中其他麻醉藥物用量較少，從而利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。觀察組患者術(shù)后拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間均短于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組。胡國慧[7]指出，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對呼吸系統(tǒng)的刺激較小，且可較好地穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)指標，術(shù)后恢復(fù)快，與本研究結(jié)果一致。瑞芬太尼停藥后時量半衰期不受輸注時長影響，始終維持在3～5 min，因此輸注劑量及時間不會影響術(shù)后蘇醒時間[8-9]。瑞芬太尼代謝不經(jīng)肝臟，重復(fù)或長期使用不會蓄積，一般停藥后10 min左右便會恢復(fù)自主呼吸，呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低。芬太尼主要經(jīng)肝臟代謝，輸注時間越長、劑量越大則半衰期越長。本研究中觀察組患者術(shù)后1 h VAS疼痛評分高于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組；術(shù)后3 h，2組患者VAS疼痛評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能在于瑞芬太尼半衰期短，停藥后鎮(zhèn)痛效果下降，而芬太尼半衰期相對較長，術(shù)后仍具有鎮(zhèn)痛效果[10]。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉可穩(wěn)定腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)指標，且麻醉效果較好，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)較少，但術(shù)后鎮(zhèn)痛需引起重視。