樊榕榕 李華艷 陳思思 李鵬偉

(北京大學人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

肺切除術后一般常規(guī)留置胸腔閉式引流，肺漏氣是肺切除術后最常見的并發(fā)癥[1]。漏氣可能導致胸腔引流管拔除延遲，增加住院時間和并發(fā)癥的發(fā)病風險[2～4]，減緩患者康復。目前，漏氣描述主要依靠水封瓶中氣泡溢出情況進行主觀判斷，且只能記錄即時的漏氣情況，并無統(tǒng)一的觀察及描述規(guī)范。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)是一項技術革新，能客觀顯示并記錄患者胸腔漏氣情況，并能追溯之前24 h胸腔漏氣量及漏氣波形，展示患者漏氣的發(fā)展趨勢，為進一步處理提供客觀的依據(jù)。國外一些研究[5～7]表明數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的使用能縮短術后胸腔引流管帶管時間和患者住院時間，減少術后并發(fā)癥，但也有研究認為數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)并不能為患者帶來明顯益處[8]。研究結果的不確定性使臨床醫(yī)護人員對數(shù)字化引流的效果存疑。本文回顧性對比2018年6月～2019年3月我科210例胸腔鏡肺切除術的臨床資料，旨在評估數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在胸腔鏡肺切除術后的臨床應用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究210例，男115例，女95例。中位年齡59歲(26～70歲)。按術后是否使用(由醫(yī)生決定)數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)分為觀察組102例，對照組108例。左肺病變97例，右肺病變113例。合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)2例。有吸煙史57例。2組患者一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①年齡≤70歲；②接受肺切除手術(全肺切除除外)；③患者能夠理解并完成自我評估。排除標準：①任何原因?qū)е碌脑俅问中g；②術后入住重癥監(jiān)護室并使用呼吸機輔助機械通氣。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

觀察組：術后采用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)(Thopaz數(shù)字式胸腔引流系統(tǒng))，該裝置已在其他研究中有詳細介紹[9]，術后即刻初始負壓設為重力模式(-8 cm H2O)，根據(jù)患者病情變化(引流量以及顏色)給予相應調(diào)整，直至引流管拔除。

對照組：術后采用傳統(tǒng)胸腔引流裝置(三腔胸腔閉式水封瓶)，常規(guī)不予接負壓，當患者出現(xiàn)明顯漏氣或相關并發(fā)癥如皮下氣腫時，遵醫(yī)囑接墻壁式負壓吸引系統(tǒng)(-12 cm H2O)。

均由主治醫(yī)生、護士每天早、晚2次檢查并記錄患者肺漏氣及引流情況；每天定時評估患者術后疼痛程度1次。為研究該系統(tǒng)能否給護理工作帶來便利，組織在崗護士22名按照護理規(guī)章與流程模擬操作更換2種引流系統(tǒng)，分別記錄各自所需時間。

1.3 觀察指標

①術后留置胸腔引流管時間(拔除引流管標準：觀察組氣體流速為≤20 ml/min至少6 h且液體引流量≤200 ml/24 h；對照組在無負壓吸引前提下，咳嗽測試水封瓶無氣泡溢出，液體引流量≤200 ml/24 h。此外，2組均應滿足胸片顯示肺復張良好，引流液顏色為淡黃色或者淡紅色清亮)；②術后住院時間(出院標準：生命體征平穩(wěn)；恢復正常飲食；無需輸液；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好鎮(zhèn)痛；切口愈合良好，無滲血滲液；各器官功能狀態(tài)良好；活動自如)；③術后疼痛程度：術后第1、2、3天靜息/活動狀態(tài)疼痛評分(使用NRS數(shù)字評分表評估)；④術后胸腔并發(fā)癥：依據(jù)胸外科TM&M并發(fā)癥與分級系統(tǒng)(Thoracic Mortality and Morbidity Classification) 統(tǒng)計術后Ⅱ級及以上并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、膿胸、持續(xù)大量胸腔積液、乳糜胸、血胸、氣胸、皮下氣腫、支氣管胸膜瘺等；⑤住院費用；⑥裝置更換引流瓶時間

(從更換引流裝置準備開始到更換完畢所需時間)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

術后帶管時間觀察組明顯短于對照組，住院期間均未出現(xiàn)拔管后再置管患者。觀察組術后住院時間明顯短于對照組，見表2。2組術后第1、2天疼痛評分無顯著差異(P>0.05)，術后第3天觀察組患者疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后帶管時間、住院時間及術后3 d疼痛評分比較[M(P25，P75)]

2組術后共發(fā)生19例并發(fā)癥(表3)：4例肺不張，行胸腔閉式引流接負壓吸引(對照組接墻壁負壓-12 cm H2O，觀察組直接調(diào)節(jié)數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)負壓至-12 cm H2O)，鼓勵強化咳嗽；8例大量胸腔積液，保留胸腔閉式引流；6例皮下氣腫(均為術側切口周圍皮下氣腫，皮下捻發(fā)感明顯，無胸悶氣促，給予胸帶綁扎胸部)；1例術后乳糜胸(低脂飲食，2 d后引流液變清，總量減少，24 h總量為200 ml予以拔管)。19例并發(fā)癥經(jīng)積極處理后均康復出院。2組患者住院費用無明顯差異，見表3。觀察組更換數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)引流瓶的時間明顯短于對照組更換傳統(tǒng)引流裝置引流瓶時間，見表4。

表3 2組術后并發(fā)癥和住院費用比較

表4 22名護士模擬2種裝置更換引流瓶時間的比較

3 討論

胸腔閉式引流是胸外科患者術后管理的重要部分，也是胸外科術后護理的主要工作之一。傳統(tǒng)胸腔引流裝置只能觀察瞬時漏氣情況，需要醫(yī)護人員定期觀察漏氣以及引流情況，且對患者體位要求較高，以防逆行感染或管路滑脫。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在上述方面進行了技術革新，在胸部引流患者中得到一定程度的應用。既往已經(jīng)有一些研究，但是國內(nèi)的研究樣本量較小，國內(nèi)外的研究均注重觀察臨床指標，對于住院費用以及對護理工作關注較少。我們的研究彌補了既往研究的不足，在觀察臨床指標的同時，對比新的數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的花費問題和對護理工作的影響。

3.1 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的應用可以減少臨床醫(yī)療決策的變異性

在傳統(tǒng)胸腔引流裝置應用時代，漏氣評估主要依賴于醫(yī)務人員的主觀判斷，拔管指征主要依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，尚無統(tǒng)一標準。由于不能準確地判定是否有漏氣而進行的長期觀察可能會導致患者住院時間延長，而過早拔除胸腔引流管又可能使患者再次放置胸腔閉式引流的風險增加[10，11]。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)能客觀提供漏氣指標和趨勢，消除主觀估計，提供可重復的數(shù)據(jù)，增加不同醫(yī)護人員對漏氣評估的一致性，減少臨床變異，為臨床決策者和患者提供相對安全的保障。McGuire等[12]認為應用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)后，無論是護士還是剛進入胸外科的住院醫(yī)師，他們對于患者術后漏氣嚴重程度的判斷都更加接近于有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師。Varela等[13]將數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)用于肺切除術后的研究顯示，不同觀察者在決定胸腔引管是否拔除時具有較高的一致性。本研究采用統(tǒng)一的拔管標準，默認漏氣為20 ml/min，且持續(xù)≥6 h為不再漏氣的判斷標準，作為可以拔除引流管的指征，不僅促進臨床實踐的標準化，更保障患者的安全。此外，雖然目前研究證實數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)對于減少漏氣沒有直接作用[14]，但由于其能提供漏氣的完整且客觀的數(shù)據(jù)，對于術后有較高漏氣風險患者的預測,為患者采取更及時的干預措施有重要的價值[15]。

3.2 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的應用使患者直接獲益

通常情況下，胸外科手術后患者在拔除胸腔引流管后才會出院，因此，術后引流管留置時間在很大程度上決定患者的住院時間。引流管拔除需要同時滿足引流液顏色、性狀以及是否漏氣等數(shù)項指標要求。術后肺漏氣是決定胸腔引流管留置時間的主要因素[16]，長期肺漏氣有可能與高齡、肺上葉切除、合并慢性肺部疾病有關[17～19]。關于數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)是否在縮短帶管時間和住院時間方面存在優(yōu)勢，既往研究存在爭議。有研究[5～7]結果支持數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的積極作用。然而Takamochi等[8]報道數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)與傳統(tǒng)引流裝置的胸腔引流管帶管時間相似(P=0.149)，2組患者長期漏氣(漏氣時間>5 d)的發(fā)生率也相似(P=0.867)，但該研究樣本量偏小，以及2組患者術后早期漏氣情況存在差異，導致研究結果的可信性受到一些質(zhì)疑。本研究觀察組術后帶管時間、術后住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。術后并發(fā)癥會延長住院時間，增加住院費用，甚至會影響患者預后，本研究觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.142，P=0.042)。

數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)能提供持續(xù)補償負壓，給予胸腔持續(xù)負壓吸引，理論上會使胸膜受到刺激，引起患者疼痛，因此，我們預測術后使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的患者會比使用傳統(tǒng)引流裝置的患者經(jīng)歷更嚴重的疼痛，但觀察組術后第1、2天疼痛程度與對照組差異無顯著性(P>0.05)，術后第3天顯著低于對照組(P<0.05)，與余艷等[20]的研究極其相似，表明數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)所產(chǎn)生的負壓并未對患者造成不適的感覺，相反卻由于患者提前拔管而可能減輕疼痛。這與胸腔鏡術后患者的急性疼痛來源相符：疼痛不僅與手術對胸壁、膈肌、肋間神經(jīng)等帶來的切割損害有關[21]，還有很重要的原因是術后放置胸腔引流管對周圍組織的刺激。這很好解釋了觀察組術后第3天的疼痛較對照組減輕可能與其提前拔管相關。

由于數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的成本相對較高，過高的花費是醫(yī)生或患者拒絕使用的可能障礙因素之一[14]，但本研究觀察組住院費用與對照組差異無顯著性(P>0.05)。國外研究[22，23]表明相比傳統(tǒng)引流裝置，使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)能為患者平均節(jié)省430～476歐元。

3.3 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的使用為臨床護士工作帶來便利

更換胸腔閉式引流瓶是胸外科臨床護士的常規(guī)操作，由于引流瓶直接連接患者胸腔，因此，該項操作需要嚴格遵循無菌原則以避免造成患者感染，并且傳統(tǒng)水封瓶在使用前需要連接數(shù)個連接管并向瓶內(nèi)灌注無菌生理鹽水，使傳統(tǒng)引流瓶的更換時間長，增加了護理工作量。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)采用“干封”原理，不同于傳統(tǒng)“水封”結構，且引流管與引流瓶之間有過濾系統(tǒng)，引流瓶與引流系統(tǒng)可直接分離，臨床護士在夾閉引流管夾，系統(tǒng)待機狀態(tài)下即可完成更換操作。本研究結果顯示數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)更換僅需(4.0±0.7)min，明顯短于傳統(tǒng)引流裝置更換時間為(11.5±1.7)min(t=19.336,P=0.000)?？梢?，使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)極大地節(jié)約護理操作時間，護士將從傳統(tǒng)的護理操作中解放出來，有更多時間為患者提供以往較為薄弱的心理護理、人文關懷等。

本研究表明相對于傳統(tǒng)胸腔引流裝置，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)對肺切除患者可以縮短術后帶管時間、減少并發(fā)癥、減輕疼痛、便于術后拔管決策和方便護理工作，同時并沒有顯著增加患者的住院費用，給醫(yī)、護、患都帶來收益，值得進一步推廣。由于本研究是單中心回顧性研究，樣本量僅有210例，需要今后通過更大樣本量的多中心前瞻性隨機對照研究證實。此外，由于數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在國內(nèi)應用并未普及，對于術后參數(shù)的設置以及拔管標準均參考國外研究，可能導致研究結果的偏倚，也是本研究的另一個局限。因此，探索一套中國肺切除術后患者應用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的標準流程也是今后研究的方向。