石羽茜，李 玥，朱惠娟，張 碩，魏怡真，常 星，羅林枝，賈雪妍，朱丹彤，張抒揚

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1教育處 2消化內(nèi)科 3內(nèi)分泌科 4內(nèi)科學系 5心內(nèi)科，北京 100730

2020年初，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)席卷我國武漢地區(qū)，并迅速擴散至全國乃至世界范圍。面對嚴峻的疫情防控形勢，北京協(xié)和醫(yī)院迅速組建了多學科醫(yī)療援助與疫情防控隊伍，先后派出186人組成的國家援鄂醫(yī)療隊赴武漢前線參與重癥患者救治，并由內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學科等科室聯(lián)合組建的發(fā)熱門診承擔我院一線防疫工作。臨床醫(yī)學博士后、臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生(包括碩士和博士)等青年住院醫(yī)師成為醫(yī)療隊伍中的骨干力量。

臨床醫(yī)學博士后培養(yǎng)項目是北京協(xié)和醫(yī)院自2016年起啟動的精英醫(yī)學人才培養(yǎng)項目，旨在圍繞“住院醫(yī)師核心勝任力”的規(guī)范化培訓要求，對學員進行全方位的強化培養(yǎng)。本研究通過對COVID-19疫情期間臨床醫(yī)學博士后及專業(yè)型研究生的核心勝任力進行調(diào)研，討論“抗疫實戰(zhàn)”作為突發(fā)干預因素對于青年醫(yī)師的影響，以發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)體系中存在的問題，進一步探討基于勝任力的畢業(yè)后醫(yī)學培養(yǎng)方案對住院醫(yī)師能力培養(yǎng)的提升作用，為研究生階段與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的醫(yī)學教育提供優(yōu)化建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016至2019年入站的臨床醫(yī)學博士后共計169人，同期入院的臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生(以下簡稱“專碩”)、臨床醫(yī)學專業(yè)型博士研究生(以下簡稱“專博”)共計515人接受匿名的網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。受訪學員均處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計

本問卷分為個人基本信息、疫情期間參與抗疫一線工作情況、對勝任力的整體認知以及住院醫(yī)師核心勝任力自評4個部分。以中國住院醫(yī)師精英教學醫(yī)院聯(lián)盟共同制定的“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識”為基礎(chǔ)，圍繞職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力與終生學習6大核心勝任力，借鑒美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)的里程碑(milestone)評價模式，制定21個勝任力等級評價指標。本問卷的核心勝任力自評部分涉及其中18個評價指標，涵蓋住院醫(yī)師核心勝任力中的公共勝任力部分(表1)，不包括 “知識技能”勝任力的3個具體評價指標(理論知識、臨床技能、臨床思維)。采用李克特五級評分量表(likert scale)，每個指標按等級分為1～5級，對應賦予1～5分，評分越高表示此項勝任力越強。

表1 住院醫(yī)師核心勝任力18個自評指標

1.2.2 問卷收集

通過問卷星(企業(yè)版)編輯、發(fā)放與收集問卷，受訪者可通過手機端或電腦PC端進行作答。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較采用卡方檢驗。雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

臨床醫(yī)學博士后回收有效問卷141份，回收率為83.43%(141/169)，其中男生51人(36.17%)，女生90人(63.83%)，年齡(29.20±3.80)歲。專業(yè)型研究生回收有效問卷264份，回收率為51.26%(264/515)，其中專碩130人(49.24%)，專博134人(50.75%)；男生98人(37.12%)，女生166人(62.87%)，年齡(26.67±2.30)歲。

2.2 兩群體學員對于勝任力整體認知比較

專業(yè)型研究生與臨床醫(yī)學博士后兩群體學員均有超過85%的人“認同”或“非常認同”疫情期間對于醫(yī)生職業(yè)有了更深刻的理解，且均有超過71%的學員對于自己的職業(yè)規(guī)劃有了更加深刻的思考。兩群體中，認為疫情過后提升最為顯著的勝任力是職業(yè)素養(yǎng)的比率均最高(39.00%和34.47%)，但臨床醫(yī)學博士后認為溝通合作提升最為顯著的比率更高(24.10%比10.23%，P<0.001)。在職業(yè)素養(yǎng)方面，兩群體認為敬業(yè)精神提升最為顯著的比率均最高(42.8%和51.8%)，但專業(yè)型研究生認為其職業(yè)道德提升最為顯著的比率更高(29.17%比14.90%，P=0.001)，而臨床醫(yī)學博士后認為系統(tǒng)改進能力提升最為顯著的比率更高(14.20%比4.17%，P<0.001)。對于亟待提升的勝任力的認知較統(tǒng)一，首位是知識技能，其次是溝通合作與終生學習能力。對于勝任力重要性的排序問題，兩群體學員均認為職業(yè)素養(yǎng)與知識技能是最為重要的兩項，教學能力排在末位。

2.3 兩群體學員對勝任力自評比較

在核心勝任力公共部分的5大勝任力、18個評價指標中，終生學習的“自我提高”條目兩群體學員自評分數(shù)均較高，差異無統(tǒng)計學意義；其他條目臨床醫(yī)學博士后的勝任力自評得分均高于專業(yè)型研究生(P均<0.05，表2)。

表2 臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生與臨床醫(yī)學博士后對住院醫(yī)師核心勝任力自評得分比較分)

2.3 參與抗疫一線工作的臨床醫(yī)學博士后對核心勝任力的認知與評價

臨床醫(yī)學博士后中共計 51人(36.17%，51/141)參與援鄂醫(yī)療隊、本院發(fā)熱門診/急診等一線抗疫工作。其中64.71%(33/51)在進入一線崗位前感到緊張，17.65%(9/51)曾有過退縮的想法，但普遍對自身核心勝任力有信心，認為可以勝任一線崗位工作者從到崗前的76.47%(39/51)增至到崗后的88.24%(45/51)。29.41%(15/51)的臨床醫(yī)學博士后認為前期培訓尚不能滿足前線崗位工作需求，其中60.00%(9/15)建議增加急重癥醫(yī)學?？频呐嘤柵c輪轉(zhuǎn)，53.33%(8/15)建議增加急危重癥模擬培訓，46.67%(7/15)建議增加傳染病隔離與防控方面培訓，其余46.67%(7/15)建議增加公共衛(wèi)生倫理、醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)等其他方面的訓練。

3 討論

3.1 基于核心勝任力的畢業(yè)后醫(yī)學教育模式可有效提升住院醫(yī)師的綜合能力

不同于專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式，臨床醫(yī)學博士后項目結(jié)合住院醫(yī)師核心勝任力與規(guī)范化培訓要求，使學員不僅具備扎實的臨床診治能力、過硬的知識技能體系與患者照護能力，且能較快適應不同崗位的戰(zhàn)疫工作。例如，內(nèi)科采取的病房小組長進階培養(yǎng)制度[1]，讓綜合能力更強的臨床醫(yī)學博士后能承擔更多責任；領(lǐng)導能力與溝通協(xié)作是保障各項工作順利開展的基礎(chǔ)，這在抗疫團隊中起到了關(guān)鍵性作用；教學能力與終生學習貫穿著臨床醫(yī)學博士后的培養(yǎng)全程，面對快速變化的疫情局勢，臨床醫(yī)學博士后能快速作出判斷并給予相應處理，在繁重的工作之余進行同伴教育，不斷積累臨床經(jīng)驗，提高臨床水平。此外，臨床醫(yī)學博士后項目始終重視對學員職業(yè)素養(yǎng)的沁潤與培養(yǎng)，在疫情期間，學員彰顯出過硬的職業(yè)素養(yǎng)，面對疫情，表現(xiàn)出“召之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝”的勁旅精神。

3.2 臨床醫(yī)學博士后核心勝任力自我評價顯著高于專業(yè)型研究生

本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學博士后圍繞核心勝任力的自評得分普遍高于專業(yè)型研究生。分析其原因，可能包括以下幾點：首先，臨床醫(yī)學博士后均已完成八年制博士研究生階段教育，因此兩群體學員進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時年齡存在差異，可能造成其能力、閱歷、經(jīng)驗均存在一定差距；其次，2010至2015年，在國家衛(wèi)健委主導下，全國范圍內(nèi)逐步探索并實踐“臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌”的培養(yǎng)模式[2]，本次調(diào)研中的專業(yè)型研究生包含專碩和專博，其中專碩已實現(xiàn)并軌，而專博并未納入并軌范疇，勝任力培養(yǎng)可能并不充足。此外，本次調(diào)研是基于兩群體學員對勝任力的自我評價，具有主觀性，受到職業(yè)認同、培訓內(nèi)容、工作表現(xiàn)等多方面因素的影響。

3.3 院校教育階段需更加注重職業(yè)規(guī)劃教育

在本次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學博士后與專業(yè)型研究生在重大公共衛(wèi)生事件的沖擊下，對于自身職業(yè)規(guī)劃均有一定的思考，相較而言，專業(yè)型研究生更多傾向“更加深刻”的思考。這反映出在一些外因推動下，可以幫助學員堅定或明確自己的職業(yè)規(guī)劃，也提示在日常培訓中，對于職業(yè)規(guī)劃方面的培訓與指導可能并不充足。院校教育階段可適當增加職業(yè)規(guī)劃輔導、心理性格測試等方面的培訓，幫助學員盡早明確并形成較為成熟的職業(yè)價值觀，這對學員的后期成長將產(chǎn)生重要意義。

3.4 本研究的局限性

(1)在本次調(diào)查中，鑒于疫情因素，大部分專業(yè)型研究生一直未能返回工作崗位，因未及時采取有效措施控制，導致問卷回收率較低(僅為51.26%)，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。(2)住院醫(yī)師核心勝任力自評模式是一種比較主觀的評價方法，而基于核心勝任力的360°評價模式[3]更為客觀，今后可將勝任力自評與360°評價模式相結(jié)合，以更全面地評估住院醫(yī)師勝任力。(3)本研究注重了兩群體學員之間對自我勝任力的自評比較，但缺少疫情前后的自身對比。根據(jù)醫(yī)學教育的規(guī)律判斷，勝任力培養(yǎng)與規(guī)范化培訓體系、培養(yǎng)時間均緊密相關(guān)，短時間內(nèi)勝任力客觀水平變化理應并不顯著，但在“抗疫實戰(zhàn)”此類干預因素介入后，部分評價條目如職業(yè)素養(yǎng)等可能發(fā)生明顯變化。(4)本研究未對所發(fā)現(xiàn)的問題作進一步深入調(diào)研，如職業(yè)素養(yǎng)方面，學員們在何種醫(yī)療情境下通過哪些具體事件感受到職業(yè)素養(yǎng)的提升，這將為職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)提供更加充分的資源。

4 結(jié)論

本次新冠肺炎疫情作為突發(fā)干預因素，從思想、行動與能力提升上對于青年醫(yī)師均是一次前所未有的挑戰(zhàn)和鍛煉。結(jié)合住院醫(yī)師核心勝任力為核心的畢業(yè)后醫(yī)學教育模式，能夠有效提升學員的綜合素質(zhì)，使其更有自信心地投入到臨床工作中。鑒于專業(yè)型研究生的自評結(jié)果，建議核心勝任力培養(yǎng)不僅要在畢業(yè)后醫(yī)學教育階段施行，亦應逐漸向院校教育階段反向延伸，通過培養(yǎng)目標、課程體系、考核反饋方式與管理體制/機制等全方位培養(yǎng)體系的完善，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機結(jié)合，緊密圍繞“核心勝任力”探索更加優(yōu)化的院校教育培養(yǎng)模式。