彭 理，趙佳琳，趙大春，張 震，茅 楓，孫 強(qiáng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1乳腺外科 2病理科，北京100730

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌因與小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理特點(diǎn)較相似，相關(guān)記錄最早見(jiàn)于1963年[1]，但神經(jīng)內(nèi)分泌癌至今仍然是罕見(jiàn)的乳腺癌病理類型之一，亦是一類有特殊生物學(xué)行為和預(yù)后特點(diǎn)的乳腺癌[1-2]。根據(jù)不同診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌占乳腺癌總數(shù)的1%～5%[3]。1977年Cubilla和Woodruff[4]對(duì)乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌進(jìn)行了組織學(xué)分類，從此這類罕見(jiàn)的乳腺癌類型才逐漸被認(rèn)識(shí)。2003年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)分類標(biāo)準(zhǔn)[5]確定50%以上的細(xì)胞在免疫組化染色中表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物作為診斷乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的唯一必需標(biāo)準(zhǔn)。2012年第4版WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[6-7]根據(jù)形態(tài)學(xué)特征，將具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)的乳腺癌分為三型：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌)和伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的浸潤(rùn)性癌。目前對(duì)于原發(fā)性乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(primary neuroendocrine carcinoma of the breast,pNEBC)的預(yù)后研究并不多，本研究通過(guò)比較pNEBC與乳腺浸潤(rùn)性癌(非特殊型)(invasive carcinoma of no special type，NST)的臨床病理特點(diǎn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)影響因素，為pNEBC的治療和預(yù)后評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2004年11月至2016年10月于北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科手術(shù)治療并診斷為pNEBC的患者為研究組，同期手術(shù)并診斷為NST的患者為對(duì)照組，開(kāi)展1∶4配對(duì)病例對(duì)照研究。

研究組(pNEBC組)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲；(2)符合WHO乳腺腫瘤分類第4版pNEBC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-7]；(3)新發(fā)乳腺癌且在我院后續(xù)治療和定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的心腦血管疾病或臟器功能損害等并發(fā)癥；(2)缺乏隨訪資料。

對(duì)照組(NST組)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與研究組同期入院；(2)年齡20～80歲；(3)符合WHO乳腺腫瘤分類第4版NST病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-7]；(4)按乳腺癌TNM分期分為4期[8]，每期患者進(jìn)行隨機(jī)化并按1∶4比例與pNEBC組進(jìn)行配對(duì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同研究組。

本研究已通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：S-K1104)。

1.2 免疫組化指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)及乳腺癌分型/分期標(biāo)準(zhǔn)

收集pNEBC組和NST組患者病理、免疫組化及術(shù)后隨訪信息，對(duì)患者的免疫組化結(jié)果陽(yáng)性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后綜合治療及隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)判讀：1%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)為陽(yáng)性；人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)判讀：將+++定為陽(yáng)性，++定為不確定，0和+定為陰性，++患者采用熒光原位雜交法予以確認(rèn)；嗜鉻素A、突觸素和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)判讀：≥50%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)為陽(yáng)性；Ki-67指數(shù)(Ki-67 index)作為腫瘤細(xì)胞的活躍增殖分?jǐn)?shù)，≥14%定義為高表達(dá)，<14%定義為低表達(dá)。依據(jù)2011年St.Gallen早期乳腺癌治療指南，根據(jù)ER、PR、Her-2及Ki-67指數(shù)將乳腺癌分為4個(gè)亞型[9]。TNM分期依據(jù)AJCC乳腺癌指南第8版[10]。所有病理結(jié)果經(jīng)石蠟切片確診，由至少兩名病理科醫(yī)師進(jìn)行判讀。

1.3 隨訪

采用查閱電子病歷系統(tǒng)、門診隨訪和電話隨訪的方式，由科室隨訪員每隔半年進(jìn)行統(tǒng)一隨訪。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后輔助治療情況、影像學(xué)檢查、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及生存情況等。無(wú)病生存期(disease-free survival，DFS)為從手術(shù)到出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或末次隨訪時(shí)間。總生存期(overall survival，OS)為從手術(shù)到死亡或末次隨訪時(shí)間。

1.4 潛在偏倚及消除方法

pNEBC組病例數(shù)少，研究對(duì)象存在一定選擇偏倚。通過(guò)隨機(jī)化配對(duì)選取同時(shí)期、同分期的NST組，減少因手術(shù)方式、輔助治療藥物類別、時(shí)限等造成的選擇偏倚。

1.5 樣本量確定

pNEBC為罕見(jiàn)的乳腺癌病理類型，鑒于乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)較大變化，本研究回顧2004至2016年12年間的病例資料，以納入足夠多的pNEBC患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。應(yīng)用Kaplan-Meier法對(duì)兩組患者的DFS及OS進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

北京協(xié)和醫(yī)院2004年11月至2016年10月間共收治9442例乳腺癌患者，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入選pNEBC患者50例，按照1∶4配對(duì)同期NST患者200例。

pNEBC組平均年齡(56.4±13.7)歲，腫瘤最大直徑(2.16±1.74)cm；NST組平均年齡(54.9±12.8)歲，腫瘤最大直徑(1.98±1.02)cm。pNEBC組中高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者18例(36.0%)，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌)患者3例(6.0%)，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的浸潤(rùn)性癌29例(58.0%)；30例(60.0%,30/50) 接受了乳腺癌改良根治術(shù)，其中2例首診為TNM分期Ⅳ期；6例(12.0%，6/50)患者接受了乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；5例(10.0%，5/50)患者接受了保乳手術(shù)(乳腺癌局部擴(kuò)大切除+前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù))；另有9例(18.0%，9/50)患者因高齡(大于70歲)僅行乳腺腫物局部擴(kuò)大切除而未進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)分期。50例pNEBC患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例；其中41例具有完整病理分期，以Ⅰ期(34.1%，14/41)和Ⅱ期(43.9%，18/41)為主，與NST組相比，在臨床分期相關(guān)指標(biāo)包括腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，基線水平較為一致(表1)。pNEBC患者術(shù)后靜脈化療者為48.0%(24/50)，放療者為34.0%(17/50)，內(nèi)分泌治療者為94.0%(47/50)。NST患者術(shù)后靜脈化療者為62.0%(124/200)，放療者為40.0%(80/200)，內(nèi)分泌治療者為81.0%(162/200)。

表1 pNEBC組與NST組患者臨床特征比較*

2.2 病理特點(diǎn)

50例pNEBC患者的病理均進(jìn)行了HE及免疫組化染色(圖1)，其中ER陽(yáng)性表達(dá)率為96.0%(48/50)，PR陽(yáng)性表達(dá)率為84.0%(42/50)，Her-2陽(yáng)性表達(dá)率為10.4%(5/48，其中2例患者Her-2免疫組化染色++但未采用熒光原位雜交法確認(rèn)，故未納入統(tǒng)計(jì))，嗜鉻素A陽(yáng)性表達(dá)率為58.0%(29/50)，突觸素陽(yáng)性表達(dá)率為97.9%(47/48)；48例完成Ki-67指數(shù)檢測(cè)，其中22例Ki-67指數(shù)<14%，26例Ki-67指數(shù)≥14%。NST組ER陽(yáng)性表達(dá)率為78.5%(157/200)，PR陽(yáng)性表達(dá)率為78%(156/200)，Her-2陽(yáng)性表達(dá)率為14.5%(29/200)；190例完成Ki-67指數(shù)檢測(cè)，其中52例Ki-67指數(shù)<14%，138例Ki-67指數(shù)≥14%。37例pNEBC患者和154例NST患者能根據(jù)病理資料進(jìn)行分子分型，pNEBC患者中無(wú)Her-2過(guò)表達(dá)型。

圖1 乳腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的鏡下表現(xiàn)(×150)A.HE染色可見(jiàn)大量癌細(xì)胞，呈管狀及小梁狀結(jié)構(gòu)；B.免疫組化染色ER，腫瘤細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性；C.免疫組化染色PR，腫瘤細(xì)胞中度陽(yáng)性；D.免疫組化染色Her-2，腫瘤細(xì)胞無(wú)明顯著色；E.免疫組化染色嗜鉻素A，腫瘤細(xì)胞彌漫陽(yáng)性；F.免疫組化染色突觸素，腫瘤細(xì)胞彌漫陽(yáng)性

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

對(duì)于影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，組織學(xué)分級(jí)、ER表達(dá)、PR表達(dá)、Her-2表達(dá)、Ki-67指數(shù)、分子分型差異在兩組中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T分期在NST組患者中存在顯著差異(P=0.006)，在pNEBC組中無(wú)顯著差異(P=0.872)(表2，3)。

表2 50例pNEBC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率影響因素分析*

2.4 隨訪及預(yù)后

截至2018年2月，pNEBC組患者平均隨訪(44.2±32.5)個(gè)月，2例患者因乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡(分別為腦轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移)，1例患者因心力衰竭死亡；另有2例患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，2例患者出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移，1例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，因考慮納入2例首診TNM分期Ⅳ期患者可能會(huì)對(duì)生存期產(chǎn)生一定偏移，統(tǒng)計(jì)時(shí)予以剔除。NST組平均隨訪(45.78±35.8)個(gè)月，2例患者出現(xiàn)死亡，其中1例因多發(fā)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移死亡，1例因心肌梗死死亡；另有2例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，9例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，3例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)胸壁轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組OS(P=0.106)和DFS(P=0.794)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

表3 200例NST患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率影響因素分析*

圖2 pNEBC組與NST組總生存率(A)和無(wú)病生存率(B)比較pNEBC、NST:同表1

3 討論

本研究顯示，pNEBC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例(30.0%，15/50)；ER陽(yáng)性表達(dá)率為96.0%(48/50)，PR陽(yáng)性表達(dá)率為84.0%(42/50)，Her-2陽(yáng)性表達(dá)率為10.4%(5/48)，嗜鉻素A陽(yáng)性表達(dá)率為58.0%(29/50)，突觸素陽(yáng)性表達(dá)率為97.9%(47/48)。對(duì)于影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，組織學(xué)分級(jí)、ER表達(dá)、PR表達(dá)、Her-2表達(dá)、Ki-67指數(shù)、分子分型差異在兩組中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而T分期在NST組患者中存在顯著差異(P=0.006)，在pNEBC組中則無(wú)顯著差異(P=0.872)。

pNEBC是一種罕見(jiàn)的特殊類型乳腺癌，2003年WHO對(duì)乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌作出定義后，這種罕見(jiàn)類型的乳腺癌才逐漸在臨床工作中被認(rèn)知。在組織學(xué)上，神經(jīng)內(nèi)分泌癌的特點(diǎn)是由圓形或梭形均勻細(xì)胞組成，細(xì)胞核呈欄柵樣排列，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的嗜酸性顆粒[11-13]。根據(jù)不同分類標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，pNEBC占總?cè)橄侔┑?%～5%。本中心pNEBC占同期收治乳腺癌的0.5%，低于文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道。本研究中60歲以上pNEBC患者占38.0%(19/50)，70歲以上占20.0%(10/50)，平均發(fā)病年齡為56.4歲，晚于總?cè)橄侔┑钠骄挲g[14]，與Li等[15]報(bào)道的中國(guó)pNEBC平均發(fā)病年齡(53.2歲)相近。

所有乳腺癌中，ER及PR的總體表達(dá)率約為50%，而乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的表達(dá)率遠(yuǎn)高于其他類型乳腺癌[7,15]。本研究中50例pNEBC患者ER陽(yáng)性表達(dá)率為96.0%，PR陽(yáng)性表達(dá)率為84.0%，術(shù)后94.0%(47/50)的患者接受了內(nèi)分泌治療。目前PR表達(dá)與腫瘤最大直徑關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，是否具有臨床意義尚待進(jìn)一步研究。內(nèi)分泌治療在乳腺癌治療中的地位較獨(dú)特[16-17]，pNEBC激素受體表達(dá)高，提示其更適合內(nèi)分泌治療。

Her-2 基因又稱Her-2/neu，其擴(kuò)增和過(guò)度表達(dá)與乳腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，參與調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖及腫瘤的細(xì)胞分化，其產(chǎn)物過(guò)表達(dá)提示患者預(yù)后不良。本研究中50例pNEBC患者Her-2陽(yáng)性表達(dá)率為10.4%，較Li等[15]的報(bào)道(15.1%)偏低，與Feki等[18]的報(bào)道(9.5%)相近。本研究中4例Her-2陽(yáng)性患者均接受了抗Her-2治療，隨訪過(guò)程中，其中2例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并有1例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，這是否提示Her-2陽(yáng)性的pNEBC患者預(yù)后不佳尚有待更多病例總結(jié)研究。

NSE是最常用的神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)，在所有類型乳腺癌中的表達(dá)率為16%～50%[19]，且在無(wú)嗜銀顆粒的乳腺癌細(xì)胞中亦有表達(dá)，因此NSE尚不能單獨(dú)作為乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的確診指標(biāo)。嗜鉻素A和突觸素被認(rèn)為是診斷神經(jīng)內(nèi)分泌癌的可靠指標(biāo)，本研究中患者嗜鉻素A和突觸素陽(yáng)性表達(dá)率分別為58.0%和97.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[20-21]。本研究中尚未發(fā)現(xiàn)各類型神經(jīng)內(nèi)分泌癌中上述兩種抗體之間的表達(dá)特點(diǎn)，其表達(dá)意義尚需進(jìn)一步研究。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是指導(dǎo)乳腺癌患者輔助治療和預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)，因pNEBC是罕見(jiàn)的乳腺癌類型，研究其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有重要臨床意義。本研究分析了T分期、ER、PR、Her-2、Ki-67指數(shù)及分子分型等因素對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響，發(fā)現(xiàn)僅T分期在NST組中存在顯著性差異(P=0.006)，pNEBC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并非如同NST一樣與T分期具有明確相關(guān)性，而pNEBC與NST的預(yù)后對(duì)比尚存爭(zhēng)議[4,12,22-23]。

本研究存在以下不足：(1)乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌可發(fā)生多部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、骨、肺、胰腺、腦以及軟組織等，故需重視術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。本研究也發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)部位轉(zhuǎn)移的pNEBC患者，但目前多數(shù)患者隨訪時(shí)間不足5年，為確保研究數(shù)據(jù)更具備參考價(jià)值，將對(duì)患者保持長(zhǎng)期隨訪。(2)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶的生物學(xué)特點(diǎn)對(duì)后續(xù)治療亦具有相應(yīng)臨床意義[24-25]，本研究未涉及，這將是本課題組后續(xù)研究的重點(diǎn)。(3)pNEBC相對(duì)罕見(jiàn)，本研究病例數(shù)較少，可能存在選擇偏倚。(4)本研究分子水平的數(shù)據(jù)相對(duì)偏少，但近期有文獻(xiàn)報(bào)道，在乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌中發(fā)現(xiàn)PIK3CA以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2突變[26-27]，可能為治療相關(guān)靶點(diǎn)的選擇提供依據(jù)，這為今后研究提供了思路。

綜上所述，pNEBC是罕見(jiàn)的乳腺癌病理類型，ER及PR陽(yáng)性表達(dá)率高，Her-2陽(yáng)性表達(dá)率低，目前預(yù)后情況尚存爭(zhēng)議[21-22,28]。pNEBC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與T分期并無(wú)明確相關(guān)性，其生物學(xué)行為尚需進(jìn)一步研究，聯(lián)合檢測(cè)ER、PR、Her-2、突觸素和嗜鉻素A等免疫組化指標(biāo)在pNEBC中的表達(dá)，并分析其與臨床病理資料之間的關(guān)系，可能有助于評(píng)估pNEBC的預(yù)后，對(duì)其治療方案的制定具有重要參考價(jià)值。

利益沖突：無(wú)