中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)醫(yī)患關(guān)系工作委員會(huì)

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，北京 100730，E-mail：weijing@pumch.cn 2上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030，E-mail：heyanling@smhc.org.cn

2020年，新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)在全球暴發(fā)、流行。廣大醫(yī)務(wù)工作者積極投身于抗擊新冠肺炎疫情工作中，尤其是一線醫(yī)務(wù)人員，承擔(dān)著艱巨的篩查和診治任務(wù)，是這場(chǎng)疫情阻擊戰(zhàn)的主力軍[1]。2020年2月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實(shí)關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施》的通知，要求“維護(hù)醫(yī)務(wù)人員心身健康，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷”。

巴林特小組在20世紀(jì)中期由米歇爾·巴林特創(chuàng)建，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員小組討論特定醫(yī)患關(guān)系案例，加深對(duì)醫(yī)患關(guān)系以及這種關(guān)系對(duì)患者影響的理解。巴林特小組工作[2]在中國(guó)已歷經(jīng)十余年發(fā)展，旨在幫助醫(yī)務(wù)工作者得到情感支持及不同角度的反饋，啟發(fā)反思，緩解職業(yè)耗竭，是為醫(yī)務(wù)工作者提供人文關(guān)懷、維護(hù)其心理健康的有效途徑之一[3-6]。疫情期間，因人員管控的特殊要求，醫(yī)務(wù)人員難以進(jìn)行傳統(tǒng)形式的現(xiàn)場(chǎng)巴林特小組工作。近年來(lái)，澳大利亞[7]、美國(guó)[8]等國(guó)家對(duì)在線巴林特小組工作進(jìn)行了初步探索，在此基礎(chǔ)上，中國(guó)各地巴林特小組組長(zhǎng)開(kāi)展了線上工作嘗試。為規(guī)范我國(guó)在線巴林特小組工作，豐富并擴(kuò)展其工作方式，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)醫(yī)患關(guān)系工作委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“工委會(huì)”)組織專家進(jìn)行兩輪討論和反饋，對(duì)在線巴林特小組的工作原則和形式等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，并達(dá)成共識(shí)。值得說(shuō)明的是，在線巴林特小組的應(yīng)用不僅限于疫情時(shí)期，今后可作為常規(guī)巴林特小組工作形式的有益補(bǔ)充。

1 共識(shí)形成方法

1.1 成立專家組

工委會(huì)成員45人，其中男性22人，女性23人；平均年齡(51.7±7.9)歲。專業(yè)分布：精神科35人，神經(jīng)科4人，內(nèi)科3人，中醫(yī)科2人，全科醫(yī)學(xué)1人；地域分布：北京12人，上海10人，廣東6人，浙江3人，江蘇、遼寧、甘肅各2人，河南、湖北、陜西、四川、重慶、貴州、廣西、福建各1人。

1.2 基本原則

(1)符合巴林特小組工作的基本目標(biāo)、倫理守則和流程規(guī)范。

(2)在線巴林特小組工作的設(shè)置和流程納入中國(guó)組長(zhǎng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和國(guó)外文獻(xiàn)內(nèi)容。

1.3 共識(shí)形成過(guò)程

(1)向已開(kāi)展在線巴林特小組工作的工委會(huì)成員征集資料，包括工作流程、小組設(shè)置、工作經(jīng)驗(yàn)、難點(diǎn)及困惑之處，在線工作與常規(guī)工作的異同等。

(2)執(zhí)筆人根據(jù)所收集信息起草共識(shí)第一稿。

(3)以郵件方式向工委會(huì)成員發(fā)送共識(shí)第一稿，開(kāi)放性征求意見(jiàn)。

(4)根據(jù)第一稿反饋意見(jiàn)修訂共識(shí)，形成第二稿。

(5)以郵件方式向工委會(huì)成員發(fā)送共識(shí)第二稿，征求反饋意見(jiàn)，形成共識(shí)終稿。

2 在線巴林特小組工作設(shè)置與流程

2.1 人員設(shè)置

以醫(yī)務(wù)工作者為主，其他包括臨床心理工作者、醫(yī)務(wù)社工等[9-10]。人數(shù)以8～10人為宜，一般不超過(guò)12人。封閉小組(小組成員從建立之初即固定不變)較易在線開(kāi)展工作，開(kāi)放小組(小組成員不固定，可臨時(shí)加入或退出)對(duì)安全性的把控難度較大，對(duì)組長(zhǎng)的挑戰(zhàn)亦較大。

推薦組長(zhǎng)由2名成員擔(dān)任(可設(shè)1名副組長(zhǎng))。其中1名與所有成員保持聯(lián)絡(luò)，并負(fù)責(zé)小組工作前人員召集、溝通軟件安裝、網(wǎng)絡(luò)調(diào)適以及小組工作中網(wǎng)絡(luò)溝通不暢等問(wèn)題，另1名側(cè)重于主持在線巴林特小組工作。

2.2 安全設(shè)置

由于線上較常規(guī)面對(duì)面的小組工作有更大的開(kāi)放性和更強(qiáng)的不安全性，因此安全設(shè)置需從嚴(yán)。若是長(zhǎng)期工作的封閉小組，第一次需按此操作，而開(kāi)放小組則每次均需遵守此原則。參與者須實(shí)名制報(bào)名、簽署《保密承諾書(shū)》，線上參加工作時(shí)需顯示實(shí)名。組織者加以核對(duì)，拒絕不滿足條件者參加。《保密承諾書(shū)》可通過(guò)群發(fā)送給各位報(bào)名參與者，參與者通過(guò)問(wèn)卷星等網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺(tái)實(shí)名選擇“同意”或“不同意”，或通過(guò)郵件回復(fù)，亦或?qū)⑵浜炞謷呙韬蟀l(fā)回等方式表達(dá)承諾。

《保密承諾書(shū)》主要包括以下內(nèi)容：(1)本次在線巴林特小組工作的視頻會(huì)議號(hào)和密碼禁止外傳；(2)活動(dòng)組織方將全程錄像但僅限于存檔，內(nèi)容供內(nèi)部研討、教學(xué)使用；(3)除組織方外，禁止私自錄音、錄像和傳播；(4)遵守職業(yè)倫理，小組工作結(jié)束后不得在其他場(chǎng)合討論案例相關(guān)內(nèi)容；(5)不以營(yíng)利為目的，保護(hù)隱私，避免案例相關(guān)人員被識(shí)別；(6)對(duì)不能信守承諾的處理；(7)簽名，落款，日期。

2.3 環(huán)境設(shè)置

在線工作時(shí)每個(gè)人處于不同的空間、環(huán)境和背景，為保障安全，事先告知參與者留出特定的時(shí)間、提前處理好其他事務(wù)，禁止在此段時(shí)間內(nèi)接打電話，避免外界干擾。

事先提醒小組成員，在線視頻中每個(gè)人的環(huán)境背景和著裝亦是小組工作背景的一部分，盡量選擇安靜不被打擾并適合線上工作氛圍的環(huán)境，避免其他人員或動(dòng)物發(fā)聲干擾或出現(xiàn)在視頻中。此外，某些視頻會(huì)議軟件可以設(shè)置虛擬工作背景，小組組長(zhǎng)及參與者在選擇視頻軟件及線上溝通時(shí)可根據(jù)需求加以利用。著裝禮儀參照常規(guī)巴林特小組。

2.4 程序設(shè)置

第一步：預(yù)先通知。預(yù)先通知參與者報(bào)名，建立報(bào)名者(實(shí)名制)封閉聯(lián)系群，如微信群、釘釘群、郵件群等，以便發(fā)送《保密承諾書(shū)》、小組工作提醒、視頻會(huì)議號(hào)和密碼。

第二步：保密承諾。核對(duì)報(bào)名者是否簽署《保密承諾書(shū)》。在線巴林特小組工作的登錄信息僅通知已承諾保密的該群成員。

第三步：提前測(cè)試。小組工作通過(guò)視頻會(huì)議軟件進(jìn)行，一般可在活動(dòng)正式開(kāi)始前30 min，對(duì)登錄軟件是否順暢、顯示是否正常進(jìn)行調(diào)試，并幫助參與者熟悉視頻會(huì)議軟件的使用。

第四步：小組工作。組長(zhǎng)和組員的音頻和視頻保持開(kāi)啟狀態(tài)，以便于其自由、隨時(shí)發(fā)言，避免因需舉手或打開(kāi)音頻等操作才可發(fā)言而阻礙參與者工作動(dòng)力。若組員自行關(guān)閉語(yǔ)音，組長(zhǎng)不必干預(yù)，但如果關(guān)閉視頻，則組長(zhǎng)需要及時(shí)干預(yù)。案例報(bào)告者撤出環(huán)節(jié)后，需關(guān)閉語(yǔ)音，但不關(guān)閉視頻，以便組長(zhǎng)能觀察和保護(hù)案例報(bào)告者。

建議所有參與者使用電腦參加在線巴林特小組工作，保障所有成員的視頻可以顯示在同一屏幕。而手機(jī)在此方面存在局限性，影響觀察和交流。

小組工作期間，需限制組員通過(guò)視頻會(huì)議軟件的聊天功能發(fā)送文字、表情包、語(yǔ)音以及圖片等，避免分散小組成員的注意力，力求參與者全身心投入到小組工作中。若有需要，組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)之間可通過(guò)私信功能進(jìn)行簡(jiǎn)短工作溝通。

2.5 小組工作流程

在線巴林特小組依然遵循常規(guī)巴林特小組的工作流程，增加線上安全提示。一個(gè)案例的工作時(shí)間在1 h左右，最長(zhǎng)不超過(guò)1.5 h，工作流程見(jiàn)表1。

表1 在線巴林特小組工作流程

3 巴林特小組工作在線示范和觀摩學(xué)習(xí)

巴林特小組在線示范和觀摩學(xué)習(xí)是指在會(huì)議中使用標(biāo)準(zhǔn)巴林特小組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，以達(dá)到觀摩學(xué)習(xí)和互動(dòng)討論的目的。其人員除標(biāo)準(zhǔn)小組人員外，還包括會(huì)議主持人、若干觀摩學(xué)習(xí)人員、專門的線上管理員(對(duì)觀摩學(xué)習(xí)者進(jìn)行管理)。

3.1 安全設(shè)置

參加巴林特小組工作的成員須明確知曉學(xué)習(xí)和觀摩者的人員范圍和活動(dòng)規(guī)則。在線示范和觀摩學(xué)習(xí)者亦需遵守實(shí)名制規(guī)定，并簽署《保密協(xié)議書(shū)》。

3.2 人員設(shè)置

為保證線上工作的流暢性及在線示范和觀摩學(xué)習(xí)的良好體驗(yàn)，推薦既往參加過(guò)巴林特小組培訓(xùn)或多次參加過(guò)巴林特小組工作、熟悉工作流程和規(guī)范的成員占小組成員的1/2～2/3，建議從未參加過(guò)巴林特小組工作的成員先進(jìn)行觀摩。

除1～2名組長(zhǎng)外，建議單獨(dú)設(shè)置在線示范和觀摩學(xué)習(xí)活動(dòng)的線上管理員1名，其協(xié)助組長(zhǎng)與所有成員保持聯(lián)絡(luò)，并負(fù)責(zé)事先準(zhǔn)備工作，包括召集人員、溝通軟件安裝和網(wǎng)絡(luò)調(diào)試等。小組工作中，其擔(dān)任視頻會(huì)議主持人角色，并在線管理會(huì)議秩序、核對(duì)人員實(shí)名制情況(將未實(shí)名者或不遵守會(huì)議秩序者請(qǐng)出會(huì)議室)以及處理其他突發(fā)事件等。

3.3 環(huán)境和設(shè)備準(zhǔn)備

小組工作正式開(kāi)始前，主持人或組長(zhǎng)要求觀摩學(xué)習(xí)人員關(guān)閉音頻和視頻，且保證組長(zhǎng)和組員的視頻畫面在同一幅屏幕上呈現(xiàn)。

3.4 過(guò)程設(shè)置

如果學(xué)習(xí)和觀摩者眾多，所用視頻軟件的功能允許，可在預(yù)定會(huì)議時(shí)設(shè)置為上線全部關(guān)閉音頻和視頻，然后主持人逐一打開(kāi)組長(zhǎng)和組員的音頻、視頻。學(xué)習(xí)和觀摩人員則保持音頻、視頻關(guān)閉狀態(tài)，直至小組工作結(jié)束。學(xué)習(xí)和觀摩者在小組工作全程必須保持安靜，認(rèn)真聆聽(tīng)和感受，不可發(fā)消息提問(wèn)或討論，避免干擾他人。

3.5 討論及方式

若學(xué)習(xí)和觀摩人員中安排了巴林特小組工作進(jìn)程的觀察者，則待小組工作結(jié)束后，組長(zhǎng)或主持人邀請(qǐng)觀察者就小組工作的方式、方法和內(nèi)容分享其體驗(yàn)和感受，也可就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)，但不再對(duì)案例本身發(fā)表意見(jiàn)。

3.6 互動(dòng)及方式

學(xué)習(xí)、交流和討論階段，經(jīng)主持人允許的發(fā)言人可自行打開(kāi)音頻和視頻，所有人可發(fā)文字留言。

3.7 討論時(shí)間

以30 min以內(nèi)為宜，由主持人視參加人數(shù)和發(fā)言踴躍程度而定。

4 在線巴林特小組的意義和注意事項(xiàng)

4.1 意義

在線巴林特小組并非常規(guī)巴林特小組工作的更新?lián)Q代，而是在常規(guī)工作基礎(chǔ)上增加了網(wǎng)絡(luò)載體形式并開(kāi)展工作。

網(wǎng)絡(luò)的使用克服了空間和時(shí)間上的諸多限制，只需憑借通訊終端和現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)即可參與小組活動(dòng)，且多數(shù)軟件是免費(fèi)的，或者收費(fèi)低廉，操作簡(jiǎn)單快捷，影響面廣且無(wú)需會(huì)議場(chǎng)地，節(jié)省了交通和時(shí)間上的成本。不同地域的組員可以同時(shí)參加同一個(gè)在線巴林特小組，一位組員也可以參加不同地域的在線巴林特小組，且組員可以靈活地選擇適合個(gè)人時(shí)間和場(chǎng)所的小組。

對(duì)于某些特殊醫(yī)務(wù)工作者群體，尤其是新冠肺炎抗疫一線隔離人員等需要封閉式管理的醫(yī)護(hù)人員，在線巴林特小組可以更及時(shí)地為其提供支持和幫助。

4.2 注意事項(xiàng)

(1)視頻會(huì)議軟件的選擇：當(dāng)前視頻會(huì)議軟件品種繁多，各具特色，且版本不斷更新。開(kāi)展工作前，需盡量選擇滿足在線巴林特小組工作需求的工具，理想條件包括：良好的安全性和隱私保障、穩(wěn)定的視頻通話質(zhì)量、錄音錄像功能有授權(quán)限制、能夠在同一屏幕顯示所有小組成員的視頻畫面。

(2)在線工作組織管理：為保證小組工作正常進(jìn)行，時(shí)間通知、成員確認(rèn)、安裝和測(cè)試視頻會(huì)議系統(tǒng)、簽署《保密協(xié)議書(shū)》等需專人提前完成。并建議在整個(gè)小組工作進(jìn)程中有專人協(xié)助處理網(wǎng)絡(luò)狀況等在線工作情況，一般為標(biāo)準(zhǔn)小組中的組長(zhǎng)(副組長(zhǎng))，或示范觀摩中的線上管理員。該管理人員需熟悉會(huì)議視頻軟件的功能，并能與參與者通過(guò)視頻會(huì)議平臺(tái)之外的途徑，如微信、電話等進(jìn)行溝通。

(3)強(qiáng)調(diào)安全管理規(guī)則：因網(wǎng)絡(luò)視頻可錄音錄像、各終端的環(huán)境和人員可控性低，因此安全設(shè)置需加倍強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)烈推薦簽署書(shū)面《保密承諾書(shū)(含電子形式)》，并盡可能控制參與者的環(huán)境不被干擾。

(4)對(duì)巴林特組長(zhǎng)的要求：第一，應(yīng)接受充分、專門的培訓(xùn)，充分理解在線巴林特小組工作的設(shè)置和規(guī)則，以便在網(wǎng)絡(luò)空間中有效掌握，保護(hù)小組的工作邊界和每位成員的個(gè)人邊界。第二，應(yīng)掌握經(jīng)典巴林特小組的動(dòng)力干預(yù)方式，而非依賴于雕塑等空間和視覺(jué)信息推動(dòng)小組工作[9]。第三，需對(duì)語(yǔ)言相關(guān)和有限的肢體語(yǔ)言信息敏感，同時(shí)密切關(guān)注整個(gè)小組的氛圍和專注力。第四，需熟悉所使用視頻會(huì)議軟件的功能，并清楚哪些功能需嚴(yán)格限制，哪些可以在小組工作中使用，哪些可以在小組結(jié)束后使用。

(5)推薦2位組長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)在線巴林特小組工作。小組工作過(guò)程中2位組長(zhǎng)可通過(guò)在線方式溝通(如使用會(huì)議軟件的私信聊天功能)，小組工作后進(jìn)行工作回顧和總結(jié)。

5 未來(lái)工作思路

(1)在線巴林特小組工作是對(duì)常規(guī)巴林特組長(zhǎng)基本功的重要考驗(yàn)，常規(guī)巴林特小組和組長(zhǎng)培訓(xùn)需要不斷加強(qiáng)，只有真正掌握巴林特小組工作的原則和動(dòng)力學(xué)干預(yù)，才能夠更好應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)載體帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

(2)在線組織巴林特小組工作的會(huì)議軟件需要進(jìn)一步篩選、驗(yàn)證，并與巴林特小組工作相互契合。在實(shí)踐中總結(jié)和提出進(jìn)一步網(wǎng)絡(luò)功能需求，可促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議功能的升級(jí)。

(3)在線巴林特小組的研究剛剛起步。少數(shù)國(guó)外相關(guān)研究提示，在線巴林特小組工作的效果與常規(guī)巴林特小組相當(dāng)[7-8]。當(dāng)前的在線巴林特小組在中國(guó)尚屬新興事物，需在早期加以規(guī)范，其效果亦需科學(xué)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本共識(shí)專家組名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

曹錦亞(北京協(xié)和醫(yī)院)，陳華(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，陳瑾(北京市中關(guān)村醫(yī)院)，陳巧靈(大連市第七人民醫(yī)院)，陳振華(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)，程慧娟(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，宮本宏(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院)，郭蓉娟(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院)，郝以輝(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，何燕玲(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心)，胡珍玉(寧波市康寧醫(yī)院)，黃玲(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院)，黃慶軍(汕頭大學(xué)精神衛(wèi)生中心)，季建林(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，賈福軍(廣東省精神衛(wèi)生研究所)，劉海洪(廣東省人民醫(yī)院)，陸崢(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)，潘小平(廣州市第一人民醫(yī)院)，邱昌建(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，任東(甘肅寶石花醫(yī)院)，申遠(yuǎn)(上海市第十人民醫(yī)院)，勝利(北京和睦家醫(yī)院)，史麗麗(北京協(xié)和醫(yī)院)，孫洪強(qiáng)(北京大學(xué)第六醫(yī)院)，孫志輝(蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院)，唐宏宇(北京大學(xué)第六醫(yī)院)，唐麗麗(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，汪浩(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)，王化寧(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，王一波(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院)，魏鏡(北京協(xié)和醫(yī)院)，吳皓(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)，吳文源(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)，向慧(貴州省人民醫(yī)院)，謝永標(biāo)(廣東省人民醫(yī)院)，楊海龍(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，于欣(北京大學(xué)第六醫(yī)院)，袁志敏(上海市長(zhǎng)寧區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，張捷(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)，張?zhí)m(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院)，張晉芳(廣州市惠愛(ài)醫(yī)院)，趙旭東(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)，朱剛(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，朱麗明(北京協(xié)和醫(yī)院)

執(zhí)筆人：史麗麗，劉海洪

利益沖突：無(wú)