于 康，陳 偉，秦 瑛，孫文彥，北京市臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1臨床營養(yǎng)科 2后勤保障處，北京 100730

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是一種急性病毒感染性肺炎，其病原體新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)為繼嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠

狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)、中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)后出現(xiàn)的又一嚴(yán)重威脅人類健康的冠狀病毒[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)于2020年3月宣布COVID-19為全球性大流行病[2]。我國已將COVID-19 納入法定的乙類傳染病，并按甲類傳染病采取防控措施[3]。

COVID-19對各類人群均易感，老年人、合并慢性基礎(chǔ)性疾病等免疫力低下群體出現(xiàn)不良結(jié)局(如死亡)的風(fēng)險較高[1-2]。目前認(rèn)為，在COVID-19的綜合性防治措施中，營養(yǎng)管理起重要作用[4]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]中指出，將營養(yǎng)治療納入COVID-19整體診療對提高患者機(jī)體免疫功能、縮短病程、降低病死率具有重要意義。為改善醫(yī)院臨床營養(yǎng)科和營養(yǎng)食堂對COVID-19的防控措施，提升整體營養(yǎng)管理水平，北京市臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒肺炎患者醫(yī)院營養(yǎng)管理專家意見(2020)》，以期為醫(yī)院臨床營養(yǎng)及健康管理人員提供參考。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

2020年2月1日至6月30日，北京市臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心委托北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科牽頭組建《新型冠狀病毒肺炎患者醫(yī)院營養(yǎng)管理專家意見(2020)》制定工作小組，確定證據(jù)檢索策略(表1)。根據(jù)檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并按牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM)分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價和意見分級，推薦強(qiáng)度分為A～D 4個等級，其中A級為結(jié)果一致的Ⅰ級臨床研究結(jié)論；B級為結(jié)果一致的Ⅱ、Ⅲ級臨床研究結(jié)論或Ⅰ級臨床研究推論；C級為Ⅳ級臨床研究結(jié)論或Ⅱ、Ⅲ級臨床研究推論；D為Ⅴ級臨床研究結(jié)論或任何級別多個研究有矛盾或不確定的結(jié)論。

表1 證據(jù)檢索策略

1.2 制定方法及過程

工作小組主要圍繞：(1)臨床營養(yǎng)管理在COVID-19防治中的意義和作用；(2)建立基于循證基礎(chǔ)的COVID-19營養(yǎng)診療路徑；(3)建立COVID-19多學(xué)科營養(yǎng)管理小組(nutrition management team,NMT)；(4)加強(qiáng)食品安全及監(jiān)管；(5)加強(qiáng)食品加工環(huán)境及相關(guān)設(shè)備、用具的衛(wèi)生管理；(6)加強(qiáng)對臨床營養(yǎng)科及營養(yǎng)食堂人員院感培訓(xùn)和個體防護(hù)；(7)加強(qiáng)特殊重點區(qū)域的營養(yǎng)食堂專用設(shè)備管理；(8)加強(qiáng)就餐環(huán)境的衛(wèi)生管理；(9)滿足防疫一線醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)需求；(10)COVID-19患者規(guī)范化營養(yǎng)支持治療原則等10項內(nèi)容，在復(fù)習(xí)國內(nèi)外COVID-19營養(yǎng)管理相關(guān)文獻(xiàn)(臨床研究、基礎(chǔ)研究和專家共識等)的基礎(chǔ)上，結(jié)合COVID-19流行特點及我國醫(yī)院臨床營養(yǎng)科和營養(yǎng)食堂的實際情況，完成本專家意見的初稿。之后，提交北京市21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的31名專家進(jìn)行3輪同行評議，共收集反饋意見46條。經(jīng)北京市臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心專家委員會3次集中討論，最終采納反饋意見22條，形成專家意見修正稿。2020年7月10日，經(jīng)北京市臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心專家委員會全體會議審核，最終全票通過，形成專家意見終稿。

2 專家意見

2.1 將食品安全、食品衛(wèi)生和營養(yǎng)管理納入新型冠狀病毒肺炎防治全過程

對有營養(yǎng)風(fēng)險(nutrition risk)，特別是營養(yǎng)不良、免疫狀況不佳、合并慢性疾病或老年COVID-19患者，應(yīng)及早給予包括營養(yǎng)支持(nutrition support)、營養(yǎng)補(bǔ)充(nutrition supplement)和營養(yǎng)治療(nutri-tion therapy)在內(nèi)的規(guī)范化營養(yǎng)管理，以改善患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、生活質(zhì)量和臨床結(jié)局[3-5]。由國民營養(yǎng)健康指導(dǎo)委員會辦公室(國家衛(wèi)生健康委員會食品司)組織中國營養(yǎng)學(xué)會等國內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域?qū)W術(shù)團(tuán)體，針對COVID-19的防控和救治特點，依據(jù)《中國居民膳食指南》(2016版)和《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防治營養(yǎng)膳食指導(dǎo)建議》[5]，為COVID-19患者的營養(yǎng)支持治療提供了參考。應(yīng)將食品安全、食品衛(wèi)生和營養(yǎng)管理納入COVID-19防治的全過程[3-4]。

2.2 建立基于循證基礎(chǔ)的新型冠狀病毒肺炎營養(yǎng)診療路徑

COVID-19營養(yǎng)診療路徑包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)支持治療及營養(yǎng)監(jiān)測等[4,6]。

2.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

由營養(yǎng)(醫(yī))師或經(jīng)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士在COVID-19患者入院24 h內(nèi)對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，判定是否存在營養(yǎng)風(fēng)險[7-9]。營養(yǎng)風(fēng)險是指營養(yǎng)相關(guān)因素對患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實際住院日、質(zhì)量調(diào)整生命年、生存期等)產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險。我國制定的《臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查》國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T427-2013)[10]，已于2013年10月由國家衛(wèi)生健康委員會(原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會)正式頒布施行。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS-2002)是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)基于循證醫(yī)學(xué)開發(fā)的規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[11]，已被ESPEN[12]、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)[7]和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)[6]推薦作為成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具。對非重癥成年COVID-19患者，推薦采用NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查；對危重癥患者，推薦采用危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(nutrition risk in the critically ill,NUTRIC)評分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[13-14]。NRS-2002評分≥3分提示前者存在營養(yǎng)風(fēng)險[7,15]，NUTRIC評分≥6分提示后者存在營養(yǎng)風(fēng)險。

2.2.2 營養(yǎng)不良診斷

對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，可采用全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良(global leadership initiative on malnutri-tion,GLIM)診斷共識進(jìn)行營養(yǎng)不良診斷，當(dāng)滿足至少1個表現(xiàn)型指標(biāo)(非自主體重丟失、低體質(zhì)量指數(shù))和1個病因型指標(biāo)(食物攝入減少或吸收利用障礙、疾病相關(guān)炎癥狀態(tài))同時陽性時，可診斷為營養(yǎng)不良[16]?；趯颊卟∈贰⑷梭w成分(瘦體組織和體脂肪等)、肝腎功能、水和電解質(zhì)狀況及酸堿平衡等的綜合評定，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)方案[4-5,7]。

2.2.3 營養(yǎng)支持治療及營養(yǎng)監(jiān)測

在實施規(guī)范化營養(yǎng)支持治療的同時，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制和效果監(jiān)測[17]。在中國和美國進(jìn)行的多中心前瞻性隊列研究表明，規(guī)范化營養(yǎng)支持治療可有效改善有營養(yǎng)風(fēng)險患者的臨床結(jié)局(包括降低感染性并發(fā)癥和總并發(fā)癥發(fā)生率)[18]，具有明顯的成本效果比(cost-effectiveness ratio,CER)[19]。同時，COVID-19病例報告也提示應(yīng)將基于臨床路徑的規(guī)范化營養(yǎng)支持治療作為其綜合性治療的輔助方式之一[20]。

2.3 建立新型冠狀病毒肺炎多學(xué)科營養(yǎng)管理小組

建立NMT有助于推動規(guī)范化營養(yǎng)支持治療的開展，改善患者營養(yǎng)狀況、免疫功能、生活質(zhì)量和臨床結(jié)局[7,21]，這應(yīng)作為COVID-19營養(yǎng)管理的模式[4]。

NMT成員應(yīng)包括?？漆t(yī)師、臨床營養(yǎng)(醫(yī))師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、健康管理師和臨床藥劑師等，可由?？漆t(yī)師、或臨床營養(yǎng)(醫(yī))師或?qū)？谱o(hù)士任組長[4,7,21]。

NMT工作內(nèi)容：第一，對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良診斷，為有營養(yǎng)風(fēng)險的患者制定營養(yǎng)干預(yù)方案；第二，開展規(guī)范化營養(yǎng)支持治療；第三，對營養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行質(zhì)量控制和療效監(jiān)測；第四，對出院患者進(jìn)行隨訪和管理[4,7,12,16,21]。

2.4 加強(qiáng)食品安全及監(jiān)管

2.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行食品采購及驗收制度，加強(qiáng)對食品采購和驗收的監(jiān)管[22-24]。

2.4.2 食品采購后去除外包裝，及時用流動水清洗[22-24]。

2.4.3 杜絕采購和現(xiàn)場宰殺活禽畜動物，嚴(yán)禁經(jīng)營、儲存、加工和食用野生動物及其制品[4-5,22-23]。

2.4.4 食堂采購或供貨人員避免直接手觸肉禽類生鮮食材[22-24]。

2.4.5 生、熟食物分開儲存[5,22-24]。

2.4.6 嚴(yán)格執(zhí)行烹飪食品的溫度要求和時間標(biāo)準(zhǔn)，需燒熟煮透的食品，必須充分熟透[22-24]。

2.4.7 生、熟食物分開制備。操作人員在處理生、熟食物時須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生[5,22-25]。

2.4.8 疫情防控關(guān)鍵期，暫停冷葷涼菜和生食海產(chǎn)品等制備和供應(yīng)[23]。

2.5 加強(qiáng)食品加工環(huán)境及相關(guān)設(shè)備、用具的衛(wèi)生管理

2.5.1 營養(yǎng)食堂定時通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，做好地面及物體表面消毒[24]。

2.5.2 做好食堂用具，包括各類餐具、餐臺、餐車等的洗滌消毒[25]。

2.5.3 分設(shè)專用的人、物、潔、污通道[22-25]。

2.5.4 洗手、洗滌、消毒、通風(fēng)、冷藏、廚余垃圾處理和醫(yī)療廢物存放等，須符合相關(guān)衛(wèi)生要求[23-25]。

2.5.5 每月1次對熟菜間空氣、專用工具(刀、砧板、操作臺、冰箱等)、已消毒餐具和餐車等采樣，測定致病菌、細(xì)菌菌落總數(shù)以及有無大腸菌群，并由專人記錄[23]。

2.6 加強(qiáng)臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)食堂人員院感培訓(xùn)及個體監(jiān)測/防護(hù)

2.6.1 醫(yī)院臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)食堂須在本院感染控制部門統(tǒng)一布署下，組織全體人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、管理人員、營養(yǎng)食堂廚師、配膳員、保潔員等)強(qiáng)化相關(guān)防疫培訓(xùn)，做到人人知曉，切實提升防范意識[22-24]。要求所有人員須通過本院感染控制部門組織的相關(guān)培訓(xùn)考核后方可上崗。

2.6.2 疫情防控期間，所有臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)食堂人員均須按相關(guān)要求每日早晚兩次檢測體溫，匯報是否出現(xiàn)咳嗽、乏力、腹瀉等相關(guān)癥狀，定期進(jìn)行核酸監(jiān)測，并由專人記錄[22-24]。

2.6.3 所有臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)食堂人員在工作期間或進(jìn)入工作區(qū)域時，均須按相關(guān)規(guī)定正確佩戴醫(yī)用口罩和帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定。從事食品采購、加工制作、供餐等與餐飲服務(wù)有關(guān)的工作人員均應(yīng)正確佩戴一次性帽子、醫(yī)用口罩、手套。送餐完畢后，應(yīng)在食堂/餐廳外摘除上述物品并按規(guī)定處理[22-25]。進(jìn)入發(fā)熱門診和隔離病房時，按相關(guān)要求穿戴隔離衣及防護(hù)用具[23-25]。

2.7 加強(qiáng)特殊重點區(qū)域的營養(yǎng)食堂專用設(shè)備的管理

2.7.1 對發(fā)熱門診和隔離病區(qū)等重點區(qū)域，設(shè)置專門的院內(nèi)送餐線路[23-25]。

2.7.2 對發(fā)熱門診和隔離病區(qū)等重點區(qū)域，應(yīng)使用專用餐車及一次性餐具[23-25]。每次送餐后，需使用0.5‰含氯消毒液擦拭餐車，作用30 min后清水清洗干凈。就餐區(qū)域桌凳及保溫袋等需使用0.5‰含氯消毒液擦拭。采用等離子、臭氧或紫外線對空氣消毒。使用0.5‰含氯消毒液拖拭地面。

2.7.3 設(shè)置非手觸式流動水洗手設(shè)施，工作人員操作前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒[22-25]。

2.8 加強(qiáng)就餐環(huán)境的衛(wèi)生管理

2.8.1 疫情防控期間，為避免就餐高峰人群聚集，營養(yǎng)食堂所屬營養(yǎng)餐廳提供院內(nèi)送餐和打包外帶服務(wù)，避免堂食，嚴(yán)禁面對面聚集用餐[22-24]。

2.8.2 常規(guī)餐具清洗消毒嚴(yán)格執(zhí)行“一洗、二清、三消毒、四保潔”工作程序，消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內(nèi)[23]。

2.9 滿足防疫一線醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)需求

2.9.1 在平衡膳食基礎(chǔ)上，提倡食物多樣化：每日食物種類應(yīng)超過12種，每周應(yīng)超過25種[26]。

2.9.2 保證充足的能量攝入[4-5,7]：目標(biāo)能量為25～35 kcal/(kg·d)(按60 kg體重計算總量為1500～2100 kcal/d)。

2.9.3 滿足蛋白質(zhì)的攝入[4-5,7]：目標(biāo)蛋白質(zhì)為1.0～1.5 g/(kg·d)(按60 kg體重計算總量為60～90 g/d)，且優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占蛋白質(zhì)總量50%以上[26]。

2.9.4 增加富含鈣、鐵、B族維生素、維生素C和膳食纖維食物的攝入[5,26]：包括每日牛奶300～500 g，雞蛋50～60 g，瘦肉及豆類150～250 g，蔬菜500 g(深色蔬菜占50%以上)，水果300～350 g[26]。

2.9.5 保證充足的飲水[5,26]，每日1500～2000 mL，以白開水、礦泉水、純凈水和淡茶水為主[26]。

2.9.6 脂肪產(chǎn)熱比為25%～30%[4-5,7,26]。每日烹調(diào)用植物油25～30 mL，各類植物油交替食用。增加Omega-3脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入[26]。

2.9.7 每日烹調(diào)用鈉鹽(氯化鈉)總量不超過6 g[5,26]，少吃辛辣刺激性食物。

2.9.8 在膳食攝入不足時，可補(bǔ)充特殊醫(yī)用配方食品(food for special medical purpose,FSMP)、口服營養(yǎng)素補(bǔ)充劑(oral nutrition supplements,ONS)、微量營養(yǎng)素補(bǔ)充劑及腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)等[4-5,7,15]。

2.10 為新型冠狀病毒肺炎患者提供規(guī)范化營養(yǎng)支持治療

2.10.1 經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查確定有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)予以營養(yǎng)支持治療[4,7,10-12]。

2.10.2 進(jìn)行個體化營養(yǎng)狀況評定，確定目標(biāo)喂養(yǎng)量(包括能量、三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素需要量)[4,7,12,15]。

2.10.3 判定患者的胃腸道功能，如胃腸道功能允許，應(yīng)在臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下，首選經(jīng)口攝食；當(dāng)患者納差、經(jīng)口攝食不足時，可在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下，補(bǔ)充ONS及EN[4-5,15]。

2.10.4 如胃腸道功能不允許，或EN短時間內(nèi)不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%，應(yīng)考慮予以補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)[5,15]。

2.10.5 對重癥患者，若生命體征平穩(wěn)且血流動力學(xué)穩(wěn)定，根據(jù)患者總體情況，特別是液體出入量、肝腎功能以及糖脂代謝等情況，進(jìn)行EN和/或PN[4-5,15]。

2.10.6 康復(fù)出院患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測營養(yǎng)狀況、代謝和感染相關(guān)指標(biāo)，必要時應(yīng)給予家庭營養(yǎng)支持[4,15]。

3 專家推薦意見小結(jié)

3.1將營養(yǎng)管理、食品安全及食品衛(wèi)生監(jiān)管納入COVID-19防治全過程(B)。

3.2建立COVID-19營養(yǎng)診療路徑，包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)支持治療及營養(yǎng)監(jiān)測等(B)。

3.3對非重癥成年COVID-19患者，入院24 h內(nèi)采用NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查(A)；危重癥患者采用NUTRIC進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查(B)；對有營養(yǎng)風(fēng)險者，應(yīng)予以營養(yǎng)支持治療(A)。

3.4建立NMT，對COVID-19患者進(jìn)行營養(yǎng)管理(A)。

3.5強(qiáng)化食品安全監(jiān)管、食品加工環(huán)境及相關(guān)設(shè)備和用具的衛(wèi)生管理、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)食堂人員的院感培訓(xùn)及個體監(jiān)測/防護(hù)、特殊重點區(qū)域的營養(yǎng)食堂專用設(shè)備管理和就餐環(huán)境的管理(A)。

3.6提倡食物多樣化，滿足能量、蛋白質(zhì)、各類微量營養(yǎng)素和水分的攝入；對于COVID-19患者，在膳食攝入不足時，應(yīng)補(bǔ)充FSMP和ONS；在胃腸道功能允許時，首選EN；如胃腸道功能不允許，應(yīng)進(jìn)行PN(A)。

參與編寫和討論的專家(按姓氏漢語拼音排序)：

陳偉(北京協(xié)和醫(yī)院)，竇攀(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，方京徽(北京協(xié)和醫(yī)院)，方玉(北京腫瘤醫(yī)院)，郝淑蘋(北京平谷區(qū)醫(yī)院)，華鑫(北京佑安醫(yī)院)，洪忠新(北京友誼醫(yī)院)，賈凱(北京朝陽醫(yī)院)，李百花(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，李冉(北京婦產(chǎn)醫(yī)院)，李珊珊(北京協(xié)和醫(yī)院)，李響(北京阜外醫(yī)院)，李纓(北京宣武醫(yī)院)，李振水(北京天壇醫(yī)院)，柳鵬(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，劉鵬舉(北京協(xié)和醫(yī)院)，劉英華(解放軍總醫(yī)院)，秦瑛(北京協(xié)和醫(yī)院)，石勱(中日友好醫(yī)院)，史文麗(北京博愛醫(yī)院)，孫文彥(北京協(xié)和醫(yī)院)，王巖(北京良鄉(xiāng)醫(yī)院)，閆潔(北京兒童醫(yī)院)，楊勤兵(清華長庚醫(yī)院)，楊子艷(北京醫(yī)院)，于康(北京協(xié)和醫(yī)院)，張謙(北京同仁醫(yī)院)，趙霞(北京積水潭醫(yī)院)

利益沖突：無