胡 賓 周玉杰 賈德安 秦 政 許曉晗 楊士偉 周志明

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京市心肺血管疾病研究所 冠心病精準(zhǔn)治療北京市重點實驗室 首都醫(yī)科大學(xué)冠心病臨床診療與研究中心，北京 100029)

冠狀動脈嚴(yán)重鈣化明顯降低冠狀動脈介入手術(shù)的成功率，而并發(fā)癥及遠期血運重建發(fā)生率高，一直是心臟冠狀動脈介入的重大挑戰(zhàn)難題。而冠狀動脈鈣化程度隨著年齡的增長而加重，接受冠狀動脈介入治療的老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)患者常并存有多種疾病，且冠狀動脈病變相對復(fù)雜，鈣化病變嚴(yán)重，介入治療手術(shù)風(fēng)險高[1-2]。冠狀動脈旋磨術(shù)可有效改變鈣化斑塊的順應(yīng)性，以便于球囊和支架順利通過，提高手術(shù)的成功率。本研究對比分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院不同年齡段老年冠心病患者行旋磨術(shù)并植入藥物洗脫支架治療的效果及其安全行，探討年齡因素的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2018年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行冠狀動脈造影，檢查結(jié)果顯示為嚴(yán)重鈣化病變，并行旋磨術(shù)介入治療的患者204例為研究對象，其中失訪6例，實際納入研究198例,患者平均年齡(65±10)歲。根據(jù)年齡將患者分為<65歲組82例，≥65歲組116例。

1.2 介入前后藥物的使用

所有病例至少于術(shù)前 5 d開始使用阿司匹林(100 mg，1次/d) 、氯吡格雷 (75 mg，1次/d)或者替格瑞洛(90 mg，2次/d)；若離冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)不足5 d， 則給予負荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg。 術(shù)中應(yīng)用普通肝素60～100 U/kg，以后追加1 000～2 000 U/h。術(shù)后，維持阿司匹林(100 mg，1次/d)及氯吡格雷(75 mg，1次/d)或者替格瑞洛(90 mg，2次/d)雙聯(lián)抗血小板治療至少1年；所有患者均長期服用他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)患者的具體情況服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等冠心病二級預(yù)防藥物。

1.3 手術(shù)過程

冠狀動脈鈣化程度依據(jù)美國國家心肺血液研究[3]的方法分為4級：無鈣化：無任何陰影發(fā)現(xiàn)；輕度鈣化：只有在心臟跳動時看到淡且模糊的跳動陰影，心臟不動時完全看不到陰影的存在；中度鈣化：在心臟跳動時較容易看到較清楚的陰影，但心臟不動時看不到陰影的存在；重度鈣化：在心臟跳動和不動時均可清楚看到陰影。部分患者在血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound, IVUS)指導(dǎo)下進行，測量最小管腔直徑、最小直徑狹窄率、管腔有效面積變化情況。6例患者在旋磨前IVUS導(dǎo)管可以通過嚴(yán)重鈣化處，有3例患者在旋磨前無法通過嚴(yán)重鈣化處，然后再行IVUS檢查評估鈣化程度及旋磨效果。冠狀動脈內(nèi)旋磨治療后，均先行球囊預(yù)擴張，再置入藥物洗脫支架，最后是否用非順應(yīng)性球囊行后擴張由術(shù)者決定。

1.4 術(shù)中器械

IVUS(美國Volcano公司)，超聲導(dǎo)管 (美國Volcano Eagle Eye Gold公司)，旋磨導(dǎo)絲(美國Boston公司)：Scientific Rotawire和wireclip Torquer(0.009 in×330 cm)，旋磨頭(美國Boston Scientific公司)：Rotalink Burr 1.5 mm，1.25 mm，旋磨儀(美國Boston Scientific公司)：RC 5000 Totablator。

1.5 觀察指標(biāo)

主要包括圍手術(shù)期并發(fā)癥及隨訪1年的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況。MACE主要包括再次血運重建、非致死性心肌梗死、 全因死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料計算百分比，組間構(gòu)成比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床特征比較

兩組患者血脂異常、高血壓、糖尿病、冠心病家族史、既往心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(shù)及既往冠狀動脈介入病史(percutaneous coronary intervention，PCI)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),≥65歲組男性和腎功能不全的患者比例高于<65歲組，而吸煙比例低于<65歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Baseline characteristics of two groups n(%)

2.2 兩組冠狀動脈造影和介入治療的特征

兩組患者PCI路徑、指引導(dǎo)管選擇、旋磨的靶血管、旋磨頭個數(shù)、旋磨頭最大直徑、使用IVUS及手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療的特征Tab.2 Angiographic and procedural characteristics of two groups n(%)

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥和1年主要不良心血管事件

兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年中，<65歲組共6名患者出現(xiàn)主要不良心血管事件，而≥65歲有12名患者出現(xiàn)不良心血管事件，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.320)，其中1名≥65歲患者出現(xiàn)了冠狀動脈痙攣和心動過緩，詳見表3。

表3 圍術(shù)期并發(fā)癥和1年主要不良心血管事件Tab.3 Angiographic complications and MACEs during the 1 year follow-up period n(%)

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查資料[4-5]顯示，冠狀動脈鈣化的形成與年齡呈正相關(guān)，隨年齡的增加，其發(fā)病率也增加，40～49歲人群冠狀動脈鈣化的發(fā)病率約為50%，而60～69 歲人群發(fā)病率約為80%。目前有關(guān)冠狀動脈鈣化的具體發(fā)病機制仍不清楚，其高危因素主要有年齡、性別、糖尿病、慢性腎病等，而年齡是最為重要的危險因素之一。冠狀動脈鈣化嚴(yán)重顯著增加了經(jīng)皮冠狀動脈介入的難度，容易出現(xiàn)支架膨脹不全、支架貼壁、血管夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險。冠狀動脈旋磨術(shù)根據(jù)差異切割和垂直移動摩擦的原理，通過橄欖形帶有鉆石顆粒的旋磨頭高速切割纖維化或鈣化動脈斑塊病變，通過高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭將冠狀動脈內(nèi)膜鈣化斑塊磨蝕成微小顆粒，進一步消除狹窄管腔的鈣化斑塊，擴大血管管腔，提高手術(shù)的成功率，降低手術(shù)合并癥，明顯改善患者的預(yù)后[6-7]。

已有很多研究[8-12]顯示，冠心病嚴(yán)重鈣化的患者行冠狀動脈旋磨聯(lián)合藥物洗脫支架治療安全有效，但有關(guān)65歲及以上患者的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，行冠狀動脈旋磨的老年冠心病患者多為多支血管病變，腎功能不全發(fā)生率明顯高于<65歲組，且病史較長，這與既往研究[8]結(jié)果一致。張慧平等[8]報道，≥75歲組患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與<75歲組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無旋磨導(dǎo)絲斷裂、冠狀動脈穿孔等嚴(yán)重合并癥，無住院期間急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、心源性死亡等事件發(fā)生。隨訪1年兩組心血管事件均無明顯差異，總體安全性較好。王悅喜等[11]也報道了類似的研究結(jié)果，Lee等[13]報道了≥75歲的行冠狀動脈旋磨的患者，30 d 的主要心腦血管事件僅為2.2%，與<75歲的患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中共有21例患者術(shù)中采用血管內(nèi)超聲檢查指導(dǎo)手術(shù)的策略，僅有2例出現(xiàn)慢復(fù)流或者無復(fù)流，住院期間和出院后隨訪中未發(fā)生主要不良心血管事件，提示血管內(nèi)超聲檢查在嚴(yán)重鈣化病變的診斷和治療中具有一定的治療臨床價值[14-16]，可能有助于減少術(shù)中并發(fā)癥及隨訪中的主要不良心血管事件。

本研究為單中心研究，可能存在病例選擇的偏倚；另外，考慮患者及家屬的意愿及經(jīng)濟因素，本研究中僅有部分患者行血管內(nèi)超聲，對冠狀動脈鈣化及手術(shù)相關(guān)情況評估可能存在偏差，大部分患者先行冠狀動脈球囊擴張成形術(shù)，球囊無法充分擴張或者支架無法通過病變才采取冠狀動脈旋磨術(shù)；隨訪時間較短，行冠狀動脈造影比例偏低，無法對術(shù)后的冠狀動脈情況做出更客觀的分析。因此仍然需要多中心、大樣本量的前瞻性的研究以進一步驗證。

綜上所述，本研究顯示，65歲及以上嚴(yán)重鈣化的冠心病患者經(jīng)旋磨聯(lián)合藥物支架植入手術(shù)治療，手術(shù)成功率高，合并癥發(fā)生率相對低，近中期治療效果安全可靠。