王觀筠 楊 暉 陳佳欣 肖文田，3 李 燦 姚樹林 王瑞民 徐白萱*

(1. 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心核醫(yī)學科，北京 100853； 2. 解放軍醫(yī)學院，北京 100853； 3. 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心眼科，北京 100853)

眼附屬器淋巴瘤(ocular adnexal lymphomas，OAL)是一類淋巴結外淋巴瘤，約占所有眼眶腫瘤的10%，在所有非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphomas，NHL)中占1%～2%[1-2]。OAL可以表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)于淋巴瘤的全身轉移性病變?，F(xiàn)如今，氟-18-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正電子發(fā)射型計算機斷層掃描顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)已經(jīng)常規(guī)用于OAL患者的初始分期及預后評估[3]，但應用18F-FDG PET/CT對OAL進行診斷的相關研究仍然較少，尤其是不同代謝參數(shù)與臨床分期之間的相關性。本研究通過分析OAL病灶的各項代謝參數(shù)與臨床分期之間的相關性，并比較OAL主要病理分型各項代謝參數(shù)的差異，為OAL的臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2012年4月至2020年4月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心核醫(yī)學科行18F-FDG PET/CT檢查，并經(jīng)過病理診斷為OAL的患者為研究對象。納入標準：①所有患者均為初發(fā)；②所有患者均經(jīng)組織學確診為OAL。排除標準：①患者一般情況差，無法耐受PET/CT檢查；②患者除OAL外發(fā)現(xiàn)存在其他惡性腫瘤；③無法獲得患者病理學檢查結果。所有患者檢查前均簽署知情同意書。按照Ann Arbor分期系統(tǒng)對患者進行分期[4]。

1.2 PET/CT顯像

患者空腹至少6～8 h，在安靜環(huán)境下休息至少20 min 后進行18F-FDG注射(藥物由本科室自行合成，放化純度>95%)。靜脈注射18F-FDG 4.44～5.55 MBq/kg，休息60 min,排尿后采集圖像。掃描范圍為顱頂至大腿根部，2.5 min/床位(Biograph 64，Siemens公司，德國)。CT圖像掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流100 mA，層厚、層間距均為5 mm，螺距為1 mm。PET采集采用3D模式，2 min/床位(30%重疊)。PET衰減校正圖像重建采用基于CT的雙線性衰減校正和亞序列最大期待值法(ordered subset expectation maximization，OSEM)。

1.3 PET/CT圖像分析

由2名醫(yī)師(分別有10年和5年PET-CT診斷經(jīng)驗)進行感興趣區(qū)(region of interest, ROI)的選擇和測量。手動將感興趣區(qū)置于基于CT的衰減校正圖中18F-FDG陽性病變的最大層面(對于雙側眼附屬器累及患者，選取代謝較高的一側病灶進行測量)。采用相對閾值法，以最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)的40%作為閾值對病灶進行容積分割[5]，得出病灶的SUVmax、平均標準化攝取值(average standardized uptake value，SUVmean)與代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)。病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis lesion， TLG)根據(jù)公式：TLG=SUVmean×MTV計算。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 眼附屬器淋巴瘤臨床特征分析

共計37名初發(fā)OAL患者納入研究，其中男性21例，女性16例；年齡10～85歲，平均年齡(55.16±20.08)歲。所有患者中包括13例黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)，12例彌漫大 B 細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，7例結外 NK/T 細胞淋巴瘤,鼻型(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, nasal type, ENK-TCL)。另外，濾泡型淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)、間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)、小淋巴細胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma，SLL)、B淋巴母細胞淋巴瘤(B lymphoblastic lymphoma，B-LBL)和T淋巴母細胞淋巴瘤(T lymphoblastic lymphoma，T-LBL)各1例。其中最常見的3種類型分別為MALT、DLBCL和ENK-TCL，各類型間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在眼部局灶性病變、骨質破壞、Ann Arbor 分期以及病變位置方面各類型間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但病灶累及雙眼方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 MALT、DLBCL、ENK-TCL三種類型臨床特征比較Tab.1 The clinical characteristics of MALT、DLBCL and ENK-TCL

在所有37例患者中，14例(37.8%)患者為眼部局灶性病變，23例(62.2%)為繼發(fā)或伴發(fā)全身其他部位淋巴瘤；共有8例(21.6%)病灶累及雙眼，其余均為單側發(fā)病(n=29，78.4%)；共有19例(51.4%)患者出現(xiàn)骨質破壞。根據(jù)Ann Arbor分期對患者進行分期后發(fā)現(xiàn)Ⅳ期患者所占比例最多(n=18，48.6%)；根據(jù)病變位置進行分類，其中25例患者(67.6%)為單純眼眶受累，4例患者(10.8%)為單純眼瞼受累，6例患者(16.2%)為單純結膜受累，2例(5.4%)患者累及兩處及兩處以上。

2.2 不同OAL病灶代謝特征分析

繼發(fā)性OAL中代謝參數(shù)SUVmax、SUVmean和TLG與原發(fā)性OAL的差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，僅MTV差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在MALT、DLBCL和ENK-TCL間各項代謝參數(shù)SUVmax、SUVmean、TLG、MTV比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。DLBCL和ENK-TCL各項代謝參數(shù)均高于MALT；但DLBCL與ENK-TCL之間各項代謝參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(PSUVmax=0.615，PSUVmean=0.340、PTLG=0.282、PMTV=0.795)，詳見表2。

2.3 不同OAL疾病分期間代謝參數(shù)比較

在所有37例患者中，不同分期的代謝參數(shù)中SUVmax和TLG差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中Ⅱ期與Ⅳ期各項代謝參數(shù)較Ⅰ期和Ⅲ期更高；SUVmean和MTV各期間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 不同OAL疾病分期間代謝參數(shù)比較Tab.3 Comparison of metabolic parameters in different classifications of OAL

2.4 OAL的代謝參數(shù)與疾病分期的關系

在所有37例患者中，各項代謝參數(shù)SUVmax、SUVmean、TLG、MTV均與疾病分期呈正相關，其中TLG與MTV的相關性較SUVmax、SUVmean更強，詳見表4。

表4 OAL代謝參數(shù)與Ann Arbor分期的相關性Tab.4 Correlation between metabolic parameters and Ann Arbor classification of OAL

3 討論

隨著1952年首次報道OAL以來，其發(fā)病率在逐年增加。OAL最常發(fā)生的部位為眼眶，也可出現(xiàn)在結膜、眼眶以及淚腺，并且超過70%的患者為單側發(fā)病[6]。本研究37例患者中，29例患者為單眼發(fā)病,大部分患者主要病變位置為眼眶，這與前期研究[7]結果相符。但本研究中繼發(fā)或伴發(fā)全身其他部位淋巴瘤的患者可以占到62.2%，較文獻[8]報道比例增多，這可能提示應用PET/CT可能使得累及眼附屬器的患者檢出的數(shù)量增加。

現(xiàn)階段而言，磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)被認為是診斷OAL有效的影像學方法[9-10]，但MRI檢查位置較為局限，無法對患者全身情況進行評估。Suga等[11]在一名眼眶MALT淋巴瘤患者應用18F-FDG PET/CT檢查時發(fā)現(xiàn)，除外原本眼眶病變外，PET/CT能夠檢測出MRI檢查時遺漏的對側眼眶的一個微小病灶以及一個胃轉移病灶，這表明18F-FDG PET/CT在疾病分期方面更為精確。本研究的37例患者中，共有23例患者通過18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)除原眼眶病灶外其他病灶累及，因此通過18F-FDG PET/CT對患者全身系統(tǒng)性檢查可以有效明確分期，為后續(xù)治療提供證據(jù)。

OAL病理類型以非霍奇金淋巴瘤為主，主要包括MALT、FL、套細胞淋巴瘤(mantle zone lymphoma，MZL)、DLBCL和SLL[12]。在本研究中共有8種OAL病理分型，其中以MALT和DLBCL最為多見，這與相關研究[13-14]報道一致；但較為少見的ENK-TCL在本研究中共發(fā)現(xiàn)了7名，這些患者往往是由于病變侵犯至眼眶所致。低度惡性的MALT淋巴瘤可能表現(xiàn)出低水平的代謝活性及18F-FDG攝取，甚至可能在18F-FDG PET/CT上出現(xiàn)假陰性結果。但研究[2,15]證明，即使是低級別的OAL，18F-FDG PET/CT 對疾病診斷的準確性仍然很高。本研究通過比較上述3種OAL的18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)結果后發(fā)現(xiàn)，MALT、DLBCL和ENK-TCL 3組間各項代謝參數(shù)差異均存在統(tǒng)計學意義，其中DLBCL和ENK-TCL各項代謝參數(shù)均明顯高于惡性程度較低的MALT，但DLBCL和ENK-TCL各項代謝參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。這提示通過各項代謝參數(shù)可有效區(qū)分惡性程度較低的MALT，但對于惡性程度較高的DLBCL和ENK-TCL則較難鑒別。

有研究[16]提示，分期更高淋巴瘤的SUVmax水平明顯增高。本研究顯示，在所有37例患者中，不同分期中各項代謝參數(shù)SUVmax和TLG差異存在統(tǒng)計學意義，臨床分期越高，各項代謝參數(shù)也越高；在對37例OAL患者各項代謝參數(shù)與分期的相關性比較中發(fā)現(xiàn)，SUVmax、SUVmean、TLG、MTV均與疾病分期相關，其中TLG與MTV的相關性較SUVmax、SUVmean更強。由于較高分期的淋巴瘤可能提示病變代謝能力更高，侵襲性更強，因此各項代謝參數(shù)更高，可能提示患者預后更差。

本研究通過分析OAL患者病灶的各項代謝參數(shù)，比較不同病理分型的OAL代謝參數(shù)差異以及代謝參數(shù)與臨床分期的相關性，為臨床診斷、分期及指導治療提供證據(jù)。本研究的局限性在于為回顧性研究，客觀受限因素較多，患者病例數(shù)量較少，可能使得結果產生偏倚，并且對患者的預后評估和生存分析有待進一步研究。