楊光潤(rùn) 宋雪 吳爽 李云艷 張拓 羅福申

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院放療科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌約占全身腫瘤的5%。文獻(xiàn)指出，大部分局部頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者在確診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，且約10%初診時(shí)已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，病死率高〔1〕?，F(xiàn)階段，臨床治療局部頭頸部鱗狀細(xì)胞癌常采用同步放化療，調(diào)查適形放療技術(shù)(調(diào)強(qiáng)放療)是常用的放療手段之一，其是一種經(jīng)計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，對(duì)特定區(qū)域發(fā)射精確輻射劑量的放射治療技術(shù)〔2〕。有研究表明，調(diào)強(qiáng)放療能夠依據(jù)腫瘤的3D形態(tài)達(dá)到控制輻射強(qiáng)度的目的，從而在病變部位發(fā)射更為準(zhǔn)確的輻射劑量，降低臨近組織受損風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。作為第一個(gè)依據(jù)設(shè)想而合成的抗代謝藥并在臨床上應(yīng)用最廣的抗嘧啶類藥物，文獻(xiàn)指出，5-氟尿嘧啶對(duì)消化道癌及其他實(shí)體瘤有良好療效，且在腫瘤內(nèi)科治療中占有重要地位〔4〕。但因5-氟尿嘧啶會(huì)帶來(lái)較嚴(yán)重的毒副作用，治療效果往往差強(qiáng)人意。作為第三代鉑類抗癌藥物之一，洛鉑化療能夠顯著降低腫瘤活性，研究顯示，洛鉑化療方案對(duì)多種腫瘤均有較好的治療效果，能夠顯著抑制順鉑耐藥性的腫瘤細(xì)胞株活性〔5〕。且相關(guān)報(bào)道顯示，作為一種全身治療手段，洛鉑在治療時(shí)可遍布患者全身各處，對(duì)部分存在已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤具有較好的治療效果〔6〕。但老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者多合并多種基礎(chǔ)性疾病且病情頑固，將調(diào)強(qiáng)放療與洛鉑化療聯(lián)合用于老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者的治療是否能獲得理想效果尚不清楚。本研究擬分析老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者經(jīng)調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合洛鉑同步的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年2月于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院完成治療與隨訪的100例老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均經(jīng)相關(guān)檢查及病理學(xué)確診；②惡性腫瘤國(guó)際臨床病理分期(TNM)Ⅲ期、Ⅳa期；③病例資料完整；④患者病例資料抽取及閱讀均獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能不全；②其他惡性腫瘤者；③傳染性或感染性疾病者；④合并免疫系統(tǒng)性疾病者；⑤治療后3個(gè)月內(nèi)死亡者。依據(jù)不同治療方式分為研究組(53例)與對(duì)照組(47例)。研究組男29例，女24例；年齡62～75歲，平均(68.31±3.42)歲；病程1～3年，平均(2.13±0.24)年。對(duì)照組男27例，女20例；年齡61～76歲，平均(67.96±3.23)歲；病程1～4年，平均(2.32±0.51)年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組接受調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合5-氟尿嘧啶同步治療：依據(jù)磁共振成像(MRI)確定患者頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的病變部位，并勾畫(huà)面積，將腫瘤體積外擴(kuò)5～10 mm作為臨床靶區(qū)1，剩余病變部位作為臨床靶區(qū)2，在臨床靶區(qū)2的基礎(chǔ)上三維向外擴(kuò)散3～5 mm作為計(jì)劃靶區(qū)。腫瘤體積、臨床靶區(qū)1、臨床靶區(qū)2、計(jì)劃靶區(qū)的照射劑量分別為70 Gy、64～68 Gy、60 Gy、54 Gy，5次/w；同時(shí)靜脈滴注注射用5-氟尿嘧啶(海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051627，規(guī)格500 mg/瓶)300 mg/(m·d)治療，第1～5天滴注4 h，28 d為1個(gè)周期，化療2個(gè)周期。研究組接受調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合洛鉑同步治療：調(diào)強(qiáng)放療方法同對(duì)照組；同時(shí)在調(diào)強(qiáng)放療期間同步給予患者洛鉑化療，將洛鉑(海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094215，規(guī)格10 mg/瓶)30 mg/m2與5%葡萄糖500 ml混合后于第1～5天靜脈滴注1 h，28 d為1個(gè)周期，化療2個(gè)周期。

1.3臨床療效 根據(jù)《RECIST指南(1.1版)》〔7〕評(píng)估臨床療效，完全緩解：病變部位完全消失，維持時(shí)間>1個(gè)月；部分緩解：病變部位最大橫徑與最大直徑相乘的縮小程度≥50%，維持時(shí)間>1 個(gè)月；疾病穩(wěn)定：病變部位最大橫徑與最大直徑相乘的縮小程度<50%，維持時(shí)間>1 個(gè)月；疾病進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶或病變部位最大橫徑與最大直徑相乘的增大程度≥25%?？傆行?〔(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)〕×100%。

1.4生存時(shí)間 記錄兩組生存例數(shù)及生存時(shí)間，生存率=(生存例數(shù)/總例數(shù))×100%，隨訪時(shí)間從治療結(jié)束后開(kāi)始，至患者病死時(shí)結(jié)束隨訪。

1.5毒副反應(yīng)〔8〕記錄治療期間毒副反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐(患者主訴)、乏力(患者主訴)、白細(xì)胞降低(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4 000個(gè)/UL)、厭食(長(zhǎng)時(shí)期的食欲不振、拒食，常伴有面色萎黃、形體消瘦)、口腔黏膜炎(患者口腔出現(xiàn)疼痛、紅斑、潰瘍等臨床表現(xiàn))、吞咽疼痛(患者主訴)、發(fā)熱(腋窩體溫>37.1℃)，毒副反應(yīng)發(fā)生率=(各毒副反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Kaplan-Meier檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2兩組生存時(shí)間比較 全部患者隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均(10.48±0.63)個(gè)月。研究組生存率〔86.79%(46/53)〕高于對(duì)照組〔63.83%(30/47)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.201，P=0.007)；研究組總生存時(shí)間〔(11.38±0.23)個(gè)月〕長(zhǎng)于對(duì)照組〔(9.47±0.50)個(gè)月〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.999，P<0.001)。兩組生存函數(shù)曲線見(jiàn)圖1。

圖1 生存函數(shù)曲線

2.3兩組毒副反應(yīng)比較 治療期間研究組惡心嘔吐、乏力、白細(xì)胞降低、厭食、口腔黏膜炎、吞咽疼痛及發(fā)熱發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

文獻(xiàn)指出，頭頸部鱗狀細(xì)胞癌在全身惡性腫瘤中占比較高，早期經(jīng)手術(shù)治療可獲得較好的治療效果〔9〕。但由于缺乏對(duì)該類疾病的正確認(rèn)識(shí)，患者在就醫(yī)時(shí)已發(fā)展至局部晚期，此時(shí)，手術(shù)治療效果往往差強(qiáng)人意。因此，如何采取合理、有效的治療方案提高患者獲益，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

現(xiàn)階段，臨床通常采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合5-氟尿嘧啶同步治療方案治療頭頸部鱗狀細(xì)胞癌。調(diào)強(qiáng)放療通常經(jīng)多野照射技術(shù)，各射野照射強(qiáng)度可隨老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者病情的發(fā)展變化適當(dāng)調(diào)節(jié)〔10〕。相較于傳統(tǒng)常規(guī)放療方法，調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)內(nèi)的分布劑量更為優(yōu)質(zhì)，能夠在腫瘤區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生高劑量輻射，進(jìn)而有效提高腫瘤的控制效果〔11〕。5-氟尿嘧啶能夠通過(guò)抗代謝物而產(chǎn)生功效，諸多文獻(xiàn)指出，5-氟尿嘧可轉(zhuǎn)換成氟尿嘧啶脫氧核苷酸后可通過(guò)阻斷脫氧核糖尿苷酸，從而達(dá)到干擾DNA合成的目的〔12，13〕。但經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，5-氟尿嘧啶可生成一種神經(jīng)毒性代謝物-氟代檸檬，改變小鼠海馬樹(shù)突結(jié)構(gòu)，增加腦癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療方案對(duì)于老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者可能無(wú)法獲益甚至增加安全性風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。研究顯示，洛鉑對(duì)腫瘤細(xì)胞脫氧核糖核酸(DNA)合成具有選擇性抑制作用，可使DNA模板失活，達(dá)到抑制腫瘤活性的目的〔15〕。為指導(dǎo)老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的治療，本研究在使用調(diào)強(qiáng)放療的基礎(chǔ)上為患者聯(lián)合洛鉑同步治療，結(jié)果表明調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合洛鉑同步治療老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌效果顯著。究其原因，調(diào)強(qiáng)放療能夠在一次治療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)多劑量照射治療效果，極大滿足了不同靶區(qū)對(duì)放射劑量的要求，更加符合腫瘤的生物學(xué)特征〔16〕。洛鉑能夠通過(guò)形成Pt2GG及Pt2AG鏈內(nèi)交叉連接，進(jìn)而達(dá)到阻止DNA復(fù)制的目的。相關(guān)研究顯示，相較于其他化療藥物，洛鉑對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制能力較高，且洛鉑均能顯著阻止多種腫瘤及對(duì)順鉑耐藥的腫瘤生長(zhǎng)〔17〕。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療可顯著減少老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者發(fā)生毒副反應(yīng)，安全性較高。究其原因，調(diào)強(qiáng)放療可在腫瘤區(qū)域產(chǎn)生高輻射劑量的同時(shí)能夠在鄰近組織及器官處釋放低劑量輻射，進(jìn)而降低正常組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，故而減少毒副反應(yīng)發(fā)生。研究顯示，洛鉑具有較高的水溶性，可顯著降低肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)等毒副作用〔18〕。此外，本研究還表明調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合洛鉑同步治療老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌可顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生存率，這一結(jié)果與臨床療效的提高、毒副反應(yīng)發(fā)生率的降低息息相關(guān)，可見(jiàn)調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合洛鉑同步治療老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上，老年局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者經(jīng)調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合洛鉑同步治療效果顯著，提高短期內(nèi)生存率及治療效果，安全性高，臨床應(yīng)用價(jià)值高。