王燕英 陳海榮 李名蘭 潘碧云 陳仕銀

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570208)

急性冠脈綜合征(ACS)患者心血管死亡風(fēng)險增加〔1〕。全球急性冠狀動脈事件注冊評分(GRACE)是ACS使用最廣泛的風(fēng)險預(yù)測評分，也是中國臨床實踐指南中的首選風(fēng)險評分〔2〕。GRACE評分雖然優(yōu)于心肌梗死溶栓治療(TIMFI)評分，但評分系統(tǒng)不包括所有血流動力學(xué)或?qū)嶒炇覅?shù)〔3〕。入院時出現(xiàn)的貧血可能是ACS患者死亡率的一個潛在獨立的預(yù)后指標〔4〕。貧血是老年患者常見病之一，隨著年齡的增長，兩種性別的血紅蛋白(Hb)水平都略有下降，但男性下降更為明顯〔5〕。老年人貧血的高患病率歸因于多種原因，包括鐵和維生素缺乏、炎癥和慢性腎病，但在許多情況下，貧血是多因素的〔6〕。研究表明，入院時貧血與ACS患者較差預(yù)后相關(guān)。本研究旨在評估不同GRACE風(fēng)險評分的ACS患者入院時Hb水平對1年死亡率的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析2012年5月至2018年5月連續(xù)收治于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院心血管內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科的年齡在60歲以上的ACS患者〔包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型ACS(NSTEACS)〕的數(shù)據(jù)。

1.2觀察指標 收集所有患者的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，冠心病的危險因素，實驗室結(jié)果和全因死亡率。患者生存率的計算時間均為1年。計算每位患者的GRACE風(fēng)險評分，根據(jù)GRACE評分將患者分為兩大類：高GRACE評分定義為GRACE評分≥140分，中和低GRACE評分定義為GRACE評分<140分?；颊呷朐簳r也按Hb水平分為3組：(1)無貧血，定義為Hb水平>120 g/L；(2)貧血，定義為Hb水平80～120 g/L；(3)嚴重貧血，定義為Hb水平<80 g/L。分析入院時3種Hb水平分層的ACS患者的GRACE評分與1年死亡率的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析。使用Kaplan-Meier曲線顯示存活分析，并進行對數(shù)秩檢驗以比較研究組的存活分布。比較受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1不同GRACE評分患者一般資料比較 GRACE 評分高的患者在心血管事件發(fā)生率較中、低 GRACE評分組高，見圖1。高GRACE 評分組年齡更大，糖尿病、高血壓、既往心肌梗死、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、既往冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、既往充血性心力衰竭、既往腦血管意外/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、慢性腎臟病、周圍血管疾病、血脂異常、長期口服阿司匹林、入院Killip分級2級和3級的發(fā)生率均高于中、低GRACE 評分組(均P<0.05)。中、低GRACE 評分組男性、目前吸煙、CAD家族史、STEMI(未急性再灌注)、住院期間PCI、溶栓、緊急PCI的發(fā)生率均高于高GRACE 評分組(均P<0.05)，見表1。

圖1 根據(jù)GRACE評分分層的事件概率

表1 不同GRACE評分組一般資料比較〔n(%)〕

2.2不同貧血程度患者臨床特征比較 不同貧血程度組比較，年齡、男性、目前吸煙者、既往心肌梗死、既往PCI、既往CABG、充血性心力衰竭、既往腦血管意外/TIA、慢性腎臟病、周圍血管疾病、高血壓、糖尿病、CAD家族史均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。

表2 不同貧血程度組臨床特征比較〔n(%)〕

2.3生存率比較 嚴重貧血患者阿司匹林(90% vs 96%，P<0.001)和氯吡格雷(76% vs 65%，P<0.001)使用率均較低。為了分析入院時的Hb水平對ACS患者生存率的預(yù)測價值，構(gòu)建由GRACE評分分層的三組Hb水平的Kaplan-Meier曲線。如圖2所示，在GRACE評分較低的患者中，與輕度(85.78%)或重度(83.24%)貧血患者相比，無貧血(93.47%)患者的1年生存率顯著提高(均P<0.001)。相反，在GRACE評分較高的患者中(圖3)，輕度貧血(63.48%)患者的生存率低于無貧血(73.21%，P=0.008)或重度貧血(68.72%，P=0.354)患者。

圖2 根據(jù)貧血水平分層且Grace評分≤140分的1年生存率的Kaplan-Meier曲線

圖3 根據(jù)貧血水平分層且Grace評分>140分的1年生存率的Kaplan-Meier曲線

2.4ROC曲線分析 ACS患者入院時Hb水平超過GRACE評分的增量值如ROC分析所示(圖4)。GRACE評分預(yù)測死亡率，AUC為0.68(95%可信區(qū)間0.66～0.70)。當(dāng)模型中納入入院Hb水平時，預(yù)測概率提高到0.73(95%可信區(qū)間0.71～0.75，P<0.001)。如圖5所示，在GRACE評分較低的患者中，增加Hb水平對GRACE評分的預(yù)測價值顯著，而對GRACE評分較高的患者的預(yù)測能力無提高〔AUC 0.61(95%可信區(qū)間0.58～0.64)vs AUC 0.54(95%可信區(qū)間0.51～0.57)〕。將患者分為STEMI組和非ST段抬高型ACS組時，這些結(jié)果不受影響。

圖4 整個研究隊列的ROC曲線

圖5 基于GRACE風(fēng)險評分的ROC曲線

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在中、低GRACE評分患者中，入院時Hb水平提高了對ACS患者1年全因死亡率的預(yù)測價值，而在高GRACE評分患者中則沒有，而且這個結(jié)果與貧血的病因無關(guān)。

入住冠心病監(jiān)護病房的ACS患者年齡增加與貧血患病率增加有關(guān)，因此需要了解貧血對ACS患者預(yù)后意義。本研究中，將兩種性別的貧血定義為Hb水平均低于120 g/L，43%的患者出現(xiàn)貧血。這種高患病率可能歸因于老年、急性疾病、慢性腎病患病率及長期使用抗血小板治療。在Ye等〔7〕的薈萃分析中，近20%的ACS患者有貧血，這與再梗死和死亡率的增加有關(guān)，呈“劑量依賴性”關(guān)系。以前的研究提出了幾種可能的機制來解釋ACS患者貧血和不良預(yù)后的聯(lián)系〔8〕。貧血使向心臟和其他組織輸送氧氣量減少，低灌注心臟組織出現(xiàn)障礙，會導(dǎo)致心臟收縮功能下降，并進一步惡化其他組織的供氧〔9〕。另一種解釋可能是，臨床上傾向于在貧血患者中選擇氯吡格雷，或者在較短的時間內(nèi)使用雙抗血小板藥物〔10〕，但貧血也可能惡化缺血，從而增加心血管死亡率〔11〕。此外，無論GRACE評分如何，貧血本身都與ACS患者的死亡率增加有關(guān)。Lambrecht等〔12〕對225例患者進行的一項小型單中心研究，作者僅研究了ACS患者的住院治療結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)入院時貧血，加入GRACE評分后，ROC從0.80提高到0.84。然而，他們沒有研究更長期的結(jié)果。

在ACS患者中，GRACE評分優(yōu)于其他風(fēng)險分數(shù)〔心肌梗死的溶栓治療(TIMI)，PURSUIT〕。這主要是由于將血流動力學(xué)參數(shù)(收縮壓、Killip分級、心率)和實驗室結(jié)果(肌酐水平)添加到GRACE風(fēng)險評分中，而這些均未包含在心肌梗死的溶栓治療(TIMI)風(fēng)險評分中或在PURSUIT風(fēng)險評分中〔13〕。當(dāng)根據(jù)患者的GRACE評分將患者分為兩組時，發(fā)現(xiàn)Hb水平的附加預(yù)測價值主要在低GRACE評分組中起重要作用，低GRACE評分組包括我們大多數(shù)研究對象。在這一組中，貧血顯著增加了死亡率風(fēng)險，沒有“劑量依賴性”效應(yīng)。另一方面，在GRACE評分較高的患者中，納入貧血并沒有增加預(yù)后信息。可以合理地假設(shè)，這些患者處于如此高的風(fēng)險中，貧血的存在不再是死亡率的獨立預(yù)測因素。有趣的是，在高GRACE風(fēng)險組中，嚴重貧血患者的死亡率與無貧血患者相似。

對患有嚴重貧血癥的高風(fēng)險患者進行更積極的治療措施可以解釋這一有趣的發(fā)現(xiàn)，但我們沒有關(guān)于輸血的數(shù)據(jù)。高風(fēng)險急性冠脈綜合征貧血患者是否受益于輸血需要在大型隨機試驗中進行研究。本研究結(jié)果與Barbieri等〔14〕的研究有所不同，他們發(fā)現(xiàn)貧血會改善整個GRACE評分范圍內(nèi)的風(fēng)險分層，而不僅僅是低GRACE風(fēng)險組。本研究的一個可能的臨床意義是，當(dāng)遇到患有ACS和低GRACE風(fēng)險評分的貧血患者時，應(yīng)該考慮患者處于較高的GRACE風(fēng)險評分。因此，根據(jù)臨床實踐指南，假設(shè)沒有活動的出血源如果HB水平較低，必須輸血治療，隨后應(yīng)考慮雙重抗血小板治療和冠狀動脈造影。

綜上所述，在低GRACE評分的ACS患者中，入院時HB水平可明顯增加GRACE風(fēng)險評分的1年死亡率的預(yù)測價值。