裴宜斌 趙韌

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

冠狀動脈慢血流現(xiàn)象(CSF)是指在冠狀動脈造影過程中，冠狀動脈無明顯狹窄，但冠狀動脈遠端血流灌注延緩，血流速度明顯減慢，是多數(shù)心血管疾病的早期病變階段〔1，2〕。早在1972年Tambe等〔3〕首先報道了CSF現(xiàn)象，伴隨冠狀動脈造影術(shù)的普及和推廣，CSF的檢出率逐漸升高，但其確切病因及發(fā)病機制尚不明確，有效的臨床治療手段也相對缺乏。本研究對CSF患者的臨床資料進行分析及臨床預后的觀察，探究其可能存在的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年3月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院進行冠狀動脈造影的患者146例，其中男77例，女69例，年齡56～82歲，平均(60.26±10.01)歲。納入標準：(1)因胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等臨床表現(xiàn)就診者；(2)對本研究知情并簽署知情告知書，能積極配合完成冠狀動脈造影檢查及血常規(guī)等輔助檢查。排除標準：(1)冠狀動脈痙攣或瘤樣擴張、冠狀動脈血栓或夾層、心肌橋、心肌病、瓣膜心臟病，紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)≥Ⅲ級；(2)冠狀動脈支架術(shù)或成形術(shù)、溶栓治療術(shù)等治療史者；(3)結(jié)締組織病、癌癥、嚴重肝腎損傷、感染及血液系統(tǒng)疾患。

1.2資料采集 收集所有患者的臨床病歷資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、血壓、心率、服藥情況及既往病史(包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦梗死等)。

1.3實驗室指標檢測 住院后于次日在患者晨起空腹時采樣靜脈血10 ml，采用SYSMEX XN9000全自動血液分析儀、日立7600型血生化分析儀及其配套試劑對患者各項血液指標進行測定，項目有白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血細胞比容(HCT)、紅細胞分布寬度(RDW)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(shù)(PLT)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、胱抑素C(Cys-C)、血尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應蛋白(CRP)。

1.412導聯(lián)心電圖檢查及診斷標準 患者入院后24 h內(nèi)均完成12導聯(lián)心電圖記錄，觀測心房顫動、ST段改變、束支(左、右、分支)傳導阻滯及碎裂QRS波。碎裂QRS波診斷標準：碎裂QRS波指12導心電圖顯示與冠狀動脈供血有關(guān)的2個或超過2個連續(xù)導聯(lián)QRS波群≥1個R波，或存在多個頓挫或切跡R波、S波，其中連續(xù)導聯(lián)有前壁(V1～V5)、側(cè)壁(Ⅰ、AVL及V5、V6)、下壁(Ⅱ、Ⅲ、AVF)、后壁(V1、V2)的心肌定位，部分患者存在多個碎裂QRS波心肌定位。均由經(jīng)驗豐富的兩名心電圖診斷醫(yī)生完成心電圖判讀，判定碎裂QRS波達到99.5%的一致性。

1.5冠狀動脈造影檢查及TIMI血流分級 均采用標準Judkins技術(shù)經(jīng)橈動脈入路完成患者冠狀動脈造影檢查，使用手工注射低滲非離子造影劑，在冠狀動脈造影期間均接受硝酸甘油注射液100～200 μg，患者TIMI血流幀數(shù)以15幀/s采集圖像計數(shù)，在造影中采用多體位投射，計數(shù)時體位選擇：正位加頭位30°(左前降支、左回旋支)、左前斜45°(右冠狀動脈)。TIMI血流幀數(shù)計算及定義參考Gibson等〔4〕提出TIMI血流計幀法。

1.6CSF診斷標準及分組 CSF診斷標準：(1)冠狀動脈中左前降支、左回旋支、右冠狀動脈三支動脈中至少1支的TIMI血流幀數(shù)超過27幀；(2)經(jīng)冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈狹窄程度<50%。按照是否存在CSF將146例患者分為CSF組(67例)、正常組(79例)。兩組性別、年齡、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率、吸煙史、飲酒史及高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦梗死等疾病史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組服用藥物為抗血小板聚集類、他汀類、硝酸酯類、酒石酸美托洛爾(倍他樂克)、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻滯劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.7患者隨訪 電話隨訪向患者或其家屬獲取患者出院后的臨床表現(xiàn)及臨床相關(guān)事件，主要心血管不良事件(MACE)為再發(fā)心絞痛、腦卒中、非致死性心肌梗死及心源性死亡。

1.8統(tǒng)計學分析 運用SPSS20.0軟件進行t檢驗、Fisher精確檢驗、χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組TIMI血流幀數(shù)比較 CSF組左前降支、校正左前降支、左回旋支、右冠狀動脈的TIMI血流幀數(shù)明顯高于正常組，3支血管平均TIMI血流幀數(shù)明顯高于正常組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TIMI血流幀數(shù)比較

2.2兩組12導聯(lián)心電圖結(jié)果比較 兩組心房顫動、ST段改變、束支傳導阻滯及碎裂QRS波發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組12導聯(lián)心電圖結(jié)果比較〔n(%)〕

2.3兩組常規(guī)實驗室指標比較 兩組WBC、RBC、RDW、PLT、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Cys-C水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CSF組HCT、HGB、SUA、Hcy、CRP水平明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組常規(guī)實驗室指標比較

2.4影響CSF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 HCT、HGB、SUA、Hcy、CRP為影響CSF發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響CSF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5兩組隨訪結(jié)果 兩組均完成電話隨訪，隨訪時間10～34個月，CSF組共有12例(17.9%)MACE(再發(fā)心絞痛8例、腦卒中2例、非致死性心肌梗死1例、心源性死亡1例)；正常組共5例(6.33%)MACE(再發(fā)心絞痛4例、腦卒中1例)，CSF組MACE發(fā)生率顯著高于正常組(χ2=4.726,P=0.030)。

3 討 論

CSF是指在冠狀動脈造影過程中未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在明顯病變，但遠端血管已發(fā)生血流灌注延遲〔4，5〕，導致冠狀動脈微血管循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)類似冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

CSF現(xiàn)象可導致心肌局部缺血，引起心肌電活動不均質(zhì)性改變，從而產(chǎn)生體表心電圖變化。有研究發(fā)現(xiàn)CSF患者體表心電圖可能會出現(xiàn)碎裂QRS波〔6，7〕，近期也有研究表明心臟各部位復極化的指標(P波離散度、QT離散度)增加與CSF發(fā)生有相關(guān)性。綜上CSF患者心電變化是否具有特征性，需進一步擴大樣本量，增加心電檢測指標。動態(tài)心電圖變化能否反映CSF患者病情也有待明確。

CSF發(fā)病機制復雜，非單一因素所致。目前研究大部分都集中在臨床危險因素篩查方面，本研究發(fā)現(xiàn)CSF組患者Hcy、SUA為CSF發(fā)生的危險因素。既往研究表明Hcy、SUA水平增高均是心血管事件發(fā)生的獨立預測因子〔8〕。SUA異常上升可導致結(jié)晶的析出、沉積于血管壁，不僅直接損傷血管內(nèi)皮，同時還會引起內(nèi)膜炎癥反應發(fā)生，對血管內(nèi)皮功能造成影響〔8〕。Hcy主要通過誘導氧化應激反應，氧自由基增加，NO生成減少，從而降低了血管內(nèi)皮的抗氧化能力。結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果〔9〕論證了血管內(nèi)皮功能障礙是導致CSF發(fā)生的重要因素〔10〕。本研究結(jié)果說明慢性低水平炎癥亦可能參與CSF的發(fā)生。

HCT是影響血液黏度的關(guān)鍵性因素，HGB作為紅細胞的主要成分反映了紅細胞的形態(tài)和變形能力。本研究發(fā)現(xiàn)HCT、HGB為CSF發(fā)生的危險因素。一方面隨著血液流變性的改變，紅細胞的高聚集性和低變形力，引起血液黏滯度、血流阻力升高，從而導致血液流速減慢引起CSF現(xiàn)象，另一方面隨著HGB和HCT水平的異常升高，血管壁的剪切應力明顯增加，血管內(nèi)皮功能受損，可刺激血管內(nèi)皮細胞釋放多種活性因子，進而導致血管內(nèi)皮功能異?！?1，12〕。以上研究結(jié)論說明氧化應激反應相關(guān)內(nèi)皮損傷和慢性炎癥是參與CSF發(fā)生的重要因素〔10〕。

本研究CSF組MACE發(fā)生率高于正常組。其他CSF患者的隨訪性研究同樣發(fā)現(xiàn)，CSF組發(fā)生腦血管疾病、心臟事件死亡者顯著升高〔13〕。盡管CSF患者在冠狀動脈造影結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，但已有彌散性內(nèi)膜增厚及粥樣斑塊形成的趨向〔14〕，CSF被認為是冠狀動脈粥樣硬化的早期臨床現(xiàn)象，本研究亦顯示患者MACE事件發(fā)生率高，建議早期治療。CSF的治療主要包括抗炎、保護血管內(nèi)皮、抗血小板聚集及改善微循環(huán)等〔15〕。