王 軍 厲晶萍

湖北省中醫(yī)院腫瘤科 (湖北 武漢， 430074)

原發(fā)性肝癌的治療以手術(shù)切除為首選方案[1]。對于不能開展手術(shù)切除治療的晚期肝癌患者，血性腹水是一種常見的不良預后情況[2]，血性腹水患者除出現(xiàn)腹脹癥狀外，尚有乏力、頭暈等貧血癥狀，血液分析顯示不同程度貧血，患者生存期一般不會超過3個月。腹腔化療作為惡性腹水的主要治療方法，在部分肝癌患者中取得了一定的療效，但也存在毒副作用較大、止血效果不佳等缺點，患者癥狀無明顯改善，生活質(zhì)量惡化，生存期得不到有效提高。本研究觀察復方苦參注射液聯(lián)合順鉑腹腔注射治療肝癌并發(fā)血性腹水患者的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年12月湖北省中醫(yī)院腫瘤科確診的87例肝癌并發(fā)血性腹水的患者，分為治療組(44例)和對照組(43例)。治療組患者中男22例，女22例；年齡35～78歲，平均(59.7±10.9)歲；對照組患者男22例，女21例；年齡33～74歲，平均(57.3±9.5)歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①肝腫物穿刺活檢確診為肝癌或無肝腫物穿刺活檢，經(jīng)甲胎蛋白(AFP)、腹部CT或MRI及臨床表現(xiàn)診斷為肝癌，在腹水脫落細胞學中找到腫瘤細胞；②腹腔積液均為滲出液，腹水紅細胞數(shù)>1×1010/L診斷為血性腹水；③Karnofsky評分≥50分。

1.3 排除標準 ①依從性差，不能配合治療的患者；②嚴重心、肝、腎功能損害者；③肝癌結(jié)節(jié)破裂征象者；④非肝癌導致的血性腹水者。

1.4 剔除及中止標準 ①病情無有效緩解，而需要接受其他治療方案的患者；②影響試驗進行或不能按要求開展試驗操作的患者；③出現(xiàn)特殊生理變化、不宜繼續(xù)觀察的患者；④對本治療藥過敏的患者。

1.5 治療方法 所有患者治療前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血以及腹水B超檢查，使用B超進行腹水測量和穿刺點定位，在定位點局部麻醉下行腹腔穿刺置管術(shù)，經(jīng)CVC導管給予腹腔藥物注射。治療組患者依次注入復方苦參注射液(山西振東制藥股份有限公司)60 ml、注射用順鉑40 mg(配入生理鹽水40 ml);對照組患者注入順鉑40 mg(配入生理鹽水40 ml)。注射結(jié)束后，均采用生理鹽水沖管后予肝素鹽水封管，導管末端用可來福封閉。叮囑患者頻繁變換體位，持續(xù)5 min，以便使藥物能夠均勻接觸腹腔。兩組患者均進行常規(guī)利尿、止吐及對癥支持治療。治療周期3周，每周2次。每次腹腔注射前1～2 d復查血常規(guī)、肝腎功能。療程結(jié)束后復查腹水彩超或腹部CT，對比腹水量和顏色。

1.6 療效評價

1.6.1 腹水療效評價 參照1980年WHO癌性滲液療效評價標準，并結(jié)合研究目的進行綜合評價。完全緩解(CR)：積液消失，至少維持4周；肉眼腹水性狀非血性，腹水常規(guī)證實不含紅細胞。部分緩解(PR)：積液顯著減少，至少減少50%,并至少維持4周；肉眼腹水紅色變淺，但腹水常規(guī)仍含有紅細胞。穩(wěn)定(SD)：積液減少不足50%,或增加但不超過25%；肉眼腹水紅色無明顯變化。進展(PD)：積液顯著增加，肉眼腹水紅色加深。

1.6.2 生活質(zhì)量評價 采用Karnofsky評分進行生活質(zhì)量評價：增加大于10分為改善，增加或減少小于10分為穩(wěn)定，減少大于10分為下降。

1.6.3 不良反應(yīng)評價 按照WHO抗腫瘤藥物毒性反應(yīng)分級標準進行不良反應(yīng)評價，分為0～Ⅳ級。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效 全部患者均按計劃完成治療。兩組比較，治療組患者有效率(CR+PR/n)為22.7%，對照組為20.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。治療組患者血性腹水顏色明顯變淺或轉(zhuǎn)為黃色，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者療效比較

表2 兩組患者治療前后血性腹水顏色變化

2.2 兩組患者生活質(zhì)量 見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 (%，例)

2.3 兩組患者不良反應(yīng) 見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 例

3 討論

血性腹水是晚期肝癌的常見并發(fā)癥之一，缺乏有效的治療方法，腹腔化療直接將化療藥物注入腹腔，其化療藥濃度是全身給藥濃度的2.5～8.0倍，并延長了藥物與腫瘤細胞直接接觸的時間，同時不會增加不良反應(yīng)。腹腔化療還能一定程度控制腹水的產(chǎn)生，緩解患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量[3]。順鉑是常用的臨床抗腫瘤藥物，其在組織中的濃度高低與其抗腫瘤效果及其不良反應(yīng)呈正相關(guān)，因此提高順鉑在靶部位的濃度，降低其在血液和其他組織中的濃度，不僅可以提高療效，還能減少不良反應(yīng)。單用鉑類藥腹腔化療，雖然比全身化療具有療效好、不良反應(yīng)小的優(yōu)點，但仍然有部分病例不能耐受。

順鉑對腹水控制效果差，有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，而聯(lián)合使用復方苦參注射液對腹水控制效果好，減輕了化療不良反應(yīng)。復方苦參注射液由白土茯苓和苦參2味中草藥經(jīng)過現(xiàn)代提煉方法研制而成，其主要成分為氧化苦參堿、苦參堿等生物堿，具有止血、抗腫瘤、止痛、涼血解毒以及清熱利濕等功效，臨床上主要用于止血止痛以及腫瘤治療，使用方法包括靜脈和腔內(nèi)注射[4，5]。復方苦參注射液對各種惡性腫瘤有一定的抑制作用[6，7]，其主要作用機制為抑制腫瘤細胞的增殖與轉(zhuǎn)移、誘導腫瘤細胞的分化與凋亡，以及降低腫瘤耐藥性，同時還能抑制腫瘤新生血管的形成，以及提高機體抗腫瘤免疫能力等[8-10]。

中醫(yī)學認為血性腹水屬“臌脹”范疇。《素問·至真要大論篇》云:“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱;諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！毖愿顾念伾酁榧t黃色和紅色，液體一般濃濁稠厚，患者一般局部皮溫多偏熱、喜涼拒按，且局部多覺發(fā)熱、脹滿，因此其局部辨證多屬“濕熱毒證”。因“濕” “熱” “毒”三邪相互膠結(jié)，治療難度較大，因此從“熱毒”和“濕”分步治療的角度，以具有“涼血解毒、清熱利濕”的復方苦參注射液腹腔注射治療血性腹水，符合“熱者寒之、以毒攻毒”的中醫(yī)辨證論治原則。

治療組患者治療后肉眼血性腹水紅色變淡，依據(jù)復方苦參注射液的藥理作用和血性腹水形成過程，分析其可能作用機制如下。一是通過局部血管收縮、調(diào)控VEGF表達等抑制生成新生血管，減少局部血管面積，減弱血管通透性，最終減少局部紅細胞滲出;二是通過直接抗肝癌作用減弱對腹腔血管的損傷，達到局部腫瘤出血減少的作用。

本研究顯示順鉑聯(lián)合復方苦參注射液腹腔注射治療肝癌并發(fā)血性腹水患者，在近期治療效果上無明顯差異，其原因主要有以下幾點：①血性腹水患者相對而言全身狀況較差；②由于腫瘤浸潤和嚴重擠壓血管，血性腹水患者吸收腹腔藥物的效果差；③血性腹水患者產(chǎn)生腹水的速度較快，較難放干腹水，導致腹腔藥物注射后達不到需要的濃度；④血性腹水患者治療期間需開展大量對癥支持治療。