訾 璐 徐 藝 王 玉 周晶冰 王 磊

1.武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院中醫(yī)科 (湖北 武漢， 430081) 2.武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院疼痛科

乙型肝炎可發(fā)展為肝硬化腹水，腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，如果不及時(shí)治療會(huì)進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[1]。目前臨床上采用恩替卡韋、拉米夫定等藥物進(jìn)行治療，抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，降低肝硬化腹水的發(fā)生，改善肝功能；但是復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多[2]。因?yàn)椴∏閺?fù)雜，遷延難愈，因此中醫(yī)學(xué)常采用藥物和非藥物同時(shí)治療，調(diào)動(dòng)臟腑的功能，增加療效，減少腹水的發(fā)生[3]。本研究觀察利水軟肝湯、中藥敷臍聯(lián)合溫針灸對(duì)乙型肝炎肝硬化腹水患者肝功能、尿量和門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月104例乙型肝炎肝硬化腹水患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。其中觀察組患者男30例，女22例；年齡35～68歲，平均年齡(51.24±1.96)歲；病程1～7年，平均病程(4.93±0.58)年。對(duì)照組患者男28例，女24例；年齡39～70歲，平均年齡(51.68±1.99)歲；病程1.5～9年，平均病程(4.98±0.59)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乙型肝炎肝硬化腹水西醫(yī)診斷參照《現(xiàn)代肝病治療學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》中鼓脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；③患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2周出現(xiàn)消化道出血、肝腎綜合癥；②伴有惡性腫瘤、感染者；③伴有凝血功能障礙者。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者口服恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080798，規(guī)格:0.5 mg)0.5 mg/次，1次/d。限制鈉鹽和水分?jǐn)z入，鈉鹽攝入量60～90 mmol/L，水量控制在500～1 000 ml/d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用以下治療。①利水軟肝湯：醋鱉甲(先煎)、褚實(shí)子、山楂各9 g，白茅根、益母草、薏苡仁、半枝蓮各15 g，黃芪30 g，厚樸6 g，三七3 g，丹參、茯苓、澤瀉各10 g，加水煎至200 ml，1劑/d，早晚各服用1次。②中藥敷臍：將制附子30 g、牽牛子15 g、肉桂15 g、甘遂6 g、麝香10 mg、冰片6 g研為細(xì)末，用蜂蜜和溫水調(diào)和制作成10 cm×8 cm、厚0.3 cm的敷貼劑，帖敷臍部，2～4 h后取下，1次/d。③溫針灸：充分暴露水分、關(guān)元、氣海、天樞。碘伏消毒后選擇針灸針快速刺入約1寸，捻轉(zhuǎn)至出現(xiàn)酸麻感為宜。將艾條插入針柄，采用隔熱板隔開艾條和皮膚避免灼傷皮膚，每個(gè)穴位1柱艾條，1次/d，連續(xù)治療6 d后休息1 d，4周為1個(gè)療程。兩組均治療1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量、肝功能的變化 肝功能采用全自動(dòng)生化分析儀(日本東芝公司，TDA-40型)檢測(cè)，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.5.2 患者治療前后腹水暗區(qū)深度和門靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)的變化 采用彩色多普勒超聲儀(意大利百勝公司，MyLAB60型)探頭頻率為5 Hz測(cè)量腹水暗區(qū)深度、門靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)中門靜脈血流速度(VPV)、脾靜脈血流速度(VSV)、門靜脈血流量(QPV)、脾靜脈血流量(QSV)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[6]。Ⅰ級(jí)：腹水消退,腹水陰性，穩(wěn)定至少1個(gè)月；Ⅱ級(jí)：腹水部分消退，臨床檢查顯示輕度移動(dòng)性濁音，少量腹水；Ⅲ級(jí)：腹水消退，平臍腹圍減少30 cm以上；無效：腹水未消退，腹圍未減小。總有效率=(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后肝功能比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能比較

2.2 兩組患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量、腹水暗區(qū)深度的比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量、腹水暗區(qū)深度的比較

2.3 兩組患者治療前后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的比較

3 討論

門靜脈阻力增加是肝細(xì)胞增生、假小葉壓迫小葉下靜脈及肝靜脈竇、門靜脈血流受阻的綜合結(jié)果。脾靜脈血流增加導(dǎo)致門靜脈血流量增加。門脈血流阻力增加是引起門脈高壓的初始因素，門脈血流量增加是維持門靜脈高壓的因素[7]。肝硬化患者出現(xiàn)門體靜脈側(cè)支循環(huán)，流向肝臟血流減少，影響肝細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)傳遞，導(dǎo)致白蛋白合成減少形成腹水。腹水作為肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)之一，可導(dǎo)致腹脹[8]。如果處理及時(shí)腹水癥狀可消退，肝功能恢復(fù)至代償期。如果不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，患者可能出現(xiàn)肝腎綜合癥和肝性腦病等[9]。傳統(tǒng)的治療方法包括利尿劑、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用，利尿劑減少水鈉潴留、利尿、消除腹水。白蛋白提高血漿的膠體滲透壓，增加有效循環(huán)血量，及時(shí)清除炎性因子和毒素。但是過度使用利尿劑可能加重腎功能受損[10]。對(duì)乙型肝炎肝硬化腹水患者臨床上多在抗病毒藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。恩替卡韋是鳥嘌呤核苷酸類似物，起效快，副作用較少，耐藥性低，不會(huì)出現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)[11]。

乙型肝炎肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，與精血虧虛、脾腎兩虛、氣滯血瘀有關(guān)。肝主疏泄，司藏血。肝病導(dǎo)致疏泄功能失職，氣血瘀滯。肝病日久橫逆乘脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水液失常，水濕停聚。脾運(yùn)化失常影響肝臟疏泄，肝脾久病累及腎，腎氣不足，腎火虛衰，三焦不適，氣滯血瘀形成鼓脹[12]。因此治療原則為調(diào)節(jié)氣機(jī)、健脾益胃和疏泄肝膽[13]。本研究中醋鱉甲含有動(dòng)物膠原蛋白、維生素D，提高血漿白蛋白含量，軟肝脾[14]；白茅根清熱利尿；益母草、半枝蓮、山楂、三七、丹參活血化瘀，研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥能夠擴(kuò)張血管，減少血管阻力，增加肝臟血流量，改善缺氧狀態(tài)，促進(jìn)膠原纖維降解吸收，使肝臟變軟；薏苡仁、黃芪、茯苓健脾補(bǔ)氣；褚實(shí)子補(bǔ)肝腎；厚樸燥濕下氣，抗病毒；三七散瘀止血，改善肝臟微循環(huán)，抗肝臟纖維化；澤瀉利水滲濕，利尿抗炎。

中藥敷臍和溫針灸通過刺激經(jīng)絡(luò)和促進(jìn)藥物吸收達(dá)到治療的目的。敷臍療法是中醫(yī)外治的方法，給藥簡單，安全快捷。神闕是任脈的重要穴位，任脈是陰脈之海。臍為沖脈及帶脈循行之所，神闕與任督?jīng)_帶脈相連，通過十二經(jīng)脈遍布全身[15]。制附子回陽救逆、散寒止痛。肉桂溫腎助陽、溫經(jīng)通脈。牽牛子瀉下逐水。甘遂瀉水逐飲。冰片外用解毒消腫。麝香開竅醒神、消腫止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為制附子調(diào)節(jié)免疫，保護(hù)肝臟，不僅增加小鼠的免疫力，改善白細(xì)胞下降[16]。肉桂擴(kuò)張血管和抗凝。牽牛子提高腎臟的代謝率，加速排尿。甘遂明顯促進(jìn)肝硬化腹水患者的排尿功能，調(diào)節(jié)免疫。冰片增加脂質(zhì)分子的流動(dòng)性。麝香增加機(jī)體的抵抗力。中藥敷臍取內(nèi)病外治，發(fā)揮外治的特色，透皮給藥避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥效；調(diào)整臟腑的功能激發(fā)正氣，改善微循環(huán)，降低門靜脈壓力。溫針灸是艾條和針刺相結(jié)合的方法，溫?zé)嵬ㄟ^針體將熱能傳遞至體內(nèi)，溫通氣血，消瘀利水[17]。