宋歡，林哲人

新形勢下，臨床藥學(xué)是以患者為中心、以合理用藥為核心，參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的應(yīng)用型學(xué)科[1]。臨床藥師參與會診、疑難和危重患者病例討論及死亡病例討論等工作，在臨床藥物治療和醫(yī)院用藥安全等方面起到一定積極作用[2]。本文通過對筆者會診感染性疾病的案例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床藥師參與有效會診病例的特點(diǎn)及會診思路，為臨床藥師開展會診相關(guān)工作提供參考，以期提高臨床藥師為患者和醫(yī)護(hù)的服務(wù)能力。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集2016-2017年武漢市中醫(yī)醫(yī)院有效會診案例71例，醫(yī)師通過HIS系統(tǒng)開具臨床藥師會診醫(yī)囑，由臨床藥師書寫會診單，根據(jù)患者病例號，查閱對應(yīng)病歷，對其中各項內(nèi)容進(jìn)行記錄，填入設(shè)計調(diào)查表格中進(jìn)行匯總，包含性別、年齡、會診類型、會診目的、會診建議接受程度、感染部位、患者轉(zhuǎn)歸等情況，通過電子表格軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 會診病例特點(diǎn) 71例會診中，普通會診52例(73.24%)，多學(xué)科會診11例(15.49%)，全院大會診8例(11.27%)。接受會診的患者中男36例(50.70%)，女35例(49.30%)，中位年齡74.48歲，>60歲患者61例占85.92%。見表1。

表1 年齡及性別分布情況

2.2 會診科室 申請臨床藥師會診科室主要以重癥醫(yī)學(xué)科、腎病內(nèi)科、急診科及腦病科為主。見表2。

表2 臨床藥師參與會診科室分布統(tǒng)計

2.3 感染部位 感染部位主要以呼吸道感染為主，其次為膽道及泌尿系統(tǒng)感染。見表3。

表3 感染部位統(tǒng)計

2.4 會診目的 臨床科室申請會診目的主要集中在初始治療方案無效時抗感染治療方案的調(diào)整和初始治療方案的治療及評價，占81.69%。見表4。

表4 臨床藥師會診目的統(tǒng)計

2.5 會診意見采納情況及轉(zhuǎn)歸 會診意見全部采納58例占81.69%，會診有效率達(dá)77.59%(45/58)。

3 討 論

3.1 關(guān)注特殊人群，明確臨床藥師定位 從接受會診患者年齡結(jié)構(gòu)分布看，以患有慢性病伴急性加重老年患者為主，病種較為單一，因此，臨床藥師對此類人群的病情嚴(yán)重程度把控和既往病史、用藥史及藥代動力學(xué)特點(diǎn)的關(guān)注，是會診能否起到積極作用的重要因素之一。普通會診多，說明臨床對感染性疾病的會診需求較高，多學(xué)科會診和全院會診能體現(xiàn)臨床在對于

危急重癥和疑難疾病的診斷和治療時，臨床藥師在治療團(tuán)隊中的重要性。另外，臨床藥師還需對疾病的診治指南及前沿文獻(xiàn)及時更新，與臨床醫(yī)師的知識更新保持一致。臨床藥師除要掌握藥學(xué)專業(yè)，更要熟悉臨床相關(guān)知識，提高自身專業(yè)素養(yǎng)，以在臨床診治過程中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，服務(wù)臨床醫(yī)師及患者。

3.2 根據(jù)感染部位，制定治療方案 會診申請涉及重癥醫(yī)學(xué)科、腎病科、急診科及腦病科等科室，感染部位以呼吸道、膽道及泌尿系感染為主，特別是重癥醫(yī)學(xué)科的呼吸道感染患者，其特點(diǎn)是年齡大、基礎(chǔ)疾病多，住院時間長或伴有侵入性操作(如氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等)等，有些患者院外已使用多種廣譜抗菌藥物,出現(xiàn)多重耐藥菌感染、二重感染和真菌感染等情況。另外，由于專科的局限性,部分醫(yī)師對微生物學(xué)、藥物敏感性試驗及抗菌藥物知識掌握不夠,少數(shù)年輕醫(yī)師甚至不能正確解讀藥敏試驗報告,因此在面對不同疾病時,醫(yī)師的經(jīng)驗性用藥常造成藥物選擇不適宜[3]。臨床藥師接到會診通知后，通過HIS系統(tǒng)查詢患者入院及目前情況，初步評估患者感染的程度，明確感染部位，鑒別細(xì)菌定值和感染，藥敏試驗結(jié)果的判讀，根據(jù)患者的肝腎功能，制定1～2套抗初始感染治療方案，會診時根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。

3.3 合適的會診記錄模式，提高采納意見比例 為了避免醫(yī)療風(fēng)險,某醫(yī)院曾采取口述會診意見的方式,但實踐中臨床對藥師會診意見缺乏信任，對意見采納程度不高[4]。筆者參與會診時，采取SOAP的會診模式,該模式由英文字母Subjective(S)、Objective(O)、Assessment(A)和Plan(P)的縮寫組成，即主觀性資料、客觀性資料、臨床診斷及對藥物治療過程的分析與評價、治療方案[5]。臨床藥師到達(dá)會診科室后，首先傾聽醫(yī)師對病情進(jìn)行介紹，同時查看病歷及相關(guān)報告，然后床旁查看患者，進(jìn)行感染性疾病相關(guān)體檢，如肺部聽診、腹部體檢、導(dǎo)尿袋中尿液顏色、傷口周圍是否有膿性分泌物等，分析用藥結(jié)構(gòu)，結(jié)合會診情況，提出臨床藥師會診意見。利用SOAP的會診模式書寫會診意見，有利于臨床醫(yī)師接受臨床藥師的會診意見。

3.4 清晰的會診思路 清晰的臨床會診思路與實踐技巧對成功抗感染治療、縮短住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用起到非常關(guān)鍵的作用[6]?？垢腥緦I(yè)臨床藥師面對會診案例時，主要思路是判斷是否存在感染和感染類型，可從以下幾個方面考慮：(1)患者的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、呼吸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、腹痛、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、皮溫升高、皮膚潰破情況等)；(2)實驗室檢查結(jié)果(血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、微生物結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果、肝腎功能等)；(3)影像學(xué)相關(guān)檢查(CT或超聲檢查)；(4)患者的基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、風(fēng)濕及免疫相關(guān)性疾病等)；(5)既往3個月是否有住院史或外出旅游及動物接觸史等。

3.5 分析自身不足，在實踐中提升業(yè)務(wù)能力 會診建議仍有未被采納和會診后患者預(yù)后不佳的案例。一方面與患者入院時已存在病重、器官衰竭等情況、轉(zhuǎn)歸與病情進(jìn)展有關(guān)或家屬放棄治療和要求轉(zhuǎn)院有關(guān)；另一方面與臨床藥師的自身水平有關(guān)。初上臨床的臨床藥師知識更新速度和臨床經(jīng)驗遠(yuǎn)不及醫(yī)師的理論水平和實際操作經(jīng)驗，對病情的了解和分析能力不在同一層面，顯得臨床藥師的思維較為局限?；谶@種狀況,臨床藥師必須在不斷學(xué)習(xí)本專業(yè)知識,提高臨床藥學(xué)水平的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)疾病診療、轉(zhuǎn)歸及臨床相關(guān)知識學(xué)習(xí),并多參與醫(yī)師查房和會診,增加臨床經(jīng)驗和分析病例能力[7]。

隨著我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展模式轉(zhuǎn)變和臨床藥學(xué)發(fā)展，臨床藥師參與臨床藥物治療實踐是臨床藥師最重要的工作方式，而參與院內(nèi)臨床會診是其臨床服務(wù)價值的重要體現(xiàn)方式[8]。臨床藥師以會診為切入點(diǎn)，深入臨床，能發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，為臨床和患者提供有效的用藥建議，在保障患者用藥安全方面起到了積極的作用。