張順吉，毛永莉

作者單位： 655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科

腦血管疾病是目前臨床上一種常見(jiàn)疾病，是我國(guó)中老年患者死亡的主要因素之一[1]。高血壓腦出血屬于一種常見(jiàn)腦出血類(lèi)型，臨床上不僅發(fā)病率較高，同時(shí)具有較高的致死率和致殘率，手術(shù)可有效消除血腫，減輕對(duì)神經(jīng)造成的壓迫，是現(xiàn)代臨床治療高血壓腦出血的關(guān)鍵。值得注意的是，手術(shù)的高應(yīng)激狀態(tài)很容易引發(fā)患者出現(xiàn)微循環(huán)灌流不足，且患者蘇醒期躁動(dòng)會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)心率加快，增加患者心肌耗氧量，誘導(dǎo)患者出現(xiàn)心肌缺血缺氧[2]。近年來(lái)治療腦血管疾病時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)，這種手術(shù)方案對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，應(yīng)用過(guò)程中全程采用電子鏡進(jìn)行視野引導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員可獲得最優(yōu)化的手術(shù)視野，避免開(kāi)顱手術(shù)中患者手術(shù)視野不清晰而影響治療效果。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)消除病灶能夠控制患者的腦出血狀況，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[3-5]。本研究將我院接治的高血壓腦出血手術(shù)患者68例作為研究對(duì)象，觀(guān)察右美托咪定聯(lián)合地佐辛對(duì)高血壓腦出血患者手術(shù)麻醉蘇醒過(guò)程的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-10月云南省曲靖市第一人民醫(yī)院接治的高血壓腦出血手術(shù)患者68例，應(yīng)用數(shù)字排列法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組34例。觀(guān)察組男19例，女15例；年齡23～51(36.7±4.6)歲。對(duì)照組男17例，女17例；年齡22～54(37.4±4.2)歲。2組患者入院時(shí)性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好。所有患者在入院時(shí)接受本次研究指導(dǎo)，并自愿簽署知情同意書(shū)，征得患者同意后，家屬可代簽。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院后均確診為高血壓腦出血；采用手術(shù)治療；患者基本資料已錄入我院數(shù)據(jù)庫(kù)；患者個(gè)體資料穩(wěn)定，未見(jiàn)生命危險(xiǎn)；患者具有良好的隨訪(fǎng)耐受性。排除標(biāo)準(zhǔn)：未簽署知情同意書(shū)患者；3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他疾病治療或參加其他研究患者；缺乏正常認(rèn)知功能或無(wú)正常認(rèn)知功能患者。

1.3 方法 2組患者的麻醉方式和誘導(dǎo)相同，應(yīng)用靜吸復(fù)合全麻，于手術(shù)前30 min給予阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射。讓患者保持平躺，并在前臂開(kāi)放靜脈留置20G留置針，手術(shù)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征，隨后行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組患者在手術(shù)結(jié)束前1 h給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1 μg/kg，前10 min靜脈推注，隨后應(yīng)用微量泵持續(xù)泵注，速度0.20～0.70 μg·kg-1·h-1。觀(guān)察組患者則在手術(shù)結(jié)束前1 h給予右美托咪定(同對(duì)照組)復(fù)合地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080328)0.1 mg/kg持續(xù)靜脈滴注，手術(shù)完成后轉(zhuǎn)移至麻醉恢復(fù)室，對(duì)患者麻醉情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)正常后拔管。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與方法 比較2組不同時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、Ramsay評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)PACU時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：煩躁且不安靜為1分，安靜且合作為2分，嗜睡且聽(tīng)從指令為3分，睡眠狀態(tài)為4分，反應(yīng)遲鈍為5分，深睡眠呼喚不醒為6分，3～4分為正常，>4分則為鎮(zhèn)靜過(guò)度。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：10分為劇烈疼痛無(wú)法忍受，0分為無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越高痛感越強(qiáng)烈。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、Ramsay評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分比較 2組患者各時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組Ramsay評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者各時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、Ramsay評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分比較

2.2 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和離開(kāi)PACU時(shí)間比較 觀(guān)察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和離開(kāi)PACU時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和離開(kāi)PACU時(shí)間比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀(guān)察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.71%，低于對(duì)照組的38.23%(χ2=4.836，P=0.028)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

高血壓腦出血屬于一種腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的一種自發(fā)性腦血管病，其病理過(guò)程主要是患者持續(xù)性高血壓疾病導(dǎo)致腦底出現(xiàn)小動(dòng)脈病理性變化，引發(fā)血管破裂而引發(fā)腦出血。高血壓腦出血是臨床上高血壓疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，致死率高，即使患者獲得了及時(shí)搶救，患者也有可能出現(xiàn)終身殘疾。近年來(lái)臨床研究認(rèn)為，如果患者的出血量較大，患者的治療效果會(huì)受到極大的影響。雖然臨床上對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行內(nèi)科治療時(shí)，能夠通過(guò)多種方式改善治療效果，但總體來(lái)說(shuō)這種病癥的病死率為50%～60%，即使患者出血量較少，患者的病情也難以在短時(shí)間內(nèi)得到控制，患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

全麻蘇醒期主要是指在全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)的患者，從無(wú)意識(shí)轉(zhuǎn)移至意識(shí)恢復(fù)的時(shí)段，在這個(gè)時(shí)段內(nèi)患者可進(jìn)行自主呼吸，且運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)正常，但在該時(shí)期內(nèi)，患者可能會(huì)出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)狀況，主要表現(xiàn)為定向障礙、躁動(dòng)及興奮等，患者會(huì)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加高血壓患者出現(xiàn)心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓患者自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力和血管調(diào)節(jié)能力均會(huì)在疾病的影響下減弱，而在手術(shù)的高應(yīng)激狀態(tài)下，患者的循環(huán)系統(tǒng)則會(huì)受到影響，患者機(jī)體無(wú)法正常適應(yīng)手術(shù)，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過(guò)大或蘇醒期躁動(dòng)。微創(chuàng)血腫清除術(shù)可改善患者的腦部功能，緩解患者腦血腫狀況，進(jìn)而在一定程度上保護(hù)患者的神經(jīng)細(xì)胞功能，在此基礎(chǔ)上配合相應(yīng)的護(hù)理及鞏固治療，有助于提高治療效果。治療時(shí)需根據(jù)患者的具體狀況和個(gè)體信息選擇合理的治療方案，切不可盲目應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，這樣能夠保證針對(duì)不同患者進(jìn)行治療。無(wú)論選擇何種手術(shù)治療方式，均需要做好有效麻醉。微創(chuàng)腦出血手術(shù)過(guò)程中給予適當(dāng)麻醉有助于手術(shù)順利進(jìn)行，右美托咪定聯(lián)合地佐辛具有良好的鎮(zhèn)靜效果和催眠效果，且因?yàn)樽⑷胼^小的劑量，患者可在手術(shù)完成后盡早清醒恢復(fù)意識(shí)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。

右美托咪定是一種α受體完全激動(dòng)劑，注入藥物后可控制交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，抑制腎上腺素的釋放和合成，同時(shí)發(fā)揮多重作用，從而達(dá)到止痛、鎮(zhèn)靜等功效[7]。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定應(yīng)用藥量為正常用量的8倍左右，血漿濃度為8 μg/L時(shí)，患者依舊可保持穩(wěn)定呼吸，具有其他藥物不具有的安全性。阿片類(lèi)藥物進(jìn)入人體后，主要作用于患者的外周神經(jīng)受體，有助于改善患者臨床麻醉時(shí)出現(xiàn)的阻滯不全狀況。地佐辛屬于一種阿片類(lèi)藥物，在臨床麻醉鎮(zhèn)痛中獲得一定的效果，有助于激活受體位點(diǎn)，起到受體拮抗效果，以緩解羅哌卡因應(yīng)用過(guò)程中導(dǎo)致患者出現(xiàn)的各種應(yīng)激反應(yīng)[8]。除此之外，地佐辛用藥后吸收速度較慢，可延長(zhǎng)患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，不僅不良反應(yīng)較少，患者的成癮性也較小，大多數(shù)患者對(duì)于這種藥物有較好的耐受性，幾乎不會(huì)對(duì)患者的呼吸功能造成抑制，具有較高應(yīng)用價(jià)值[9]。

本研究中觀(guān)察組在手術(shù)結(jié)束前1 h靜脈泵入右美托咪定聯(lián)合地佐辛，對(duì)照組手術(shù)結(jié)束前1 h靜脈注入右美托咪定，結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間更短，表明右美托咪定聯(lián)合地佐辛可幫助患者穩(wěn)定心率，對(duì)血壓的影響也較小，可作為微創(chuàng)腦出血手術(shù)的輔助麻醉藥物[5]。本研究結(jié)果顯示，2組患者Ramsay評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；觀(guān)察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，究其原因是右美托咪定具有較高安全性，而地佐辛則可在一定程度上緩解患者的疼痛，患者的耐受性良好。本研究結(jié)果與汪桂萍等[10]研究結(jié)果具有較高相似度，說(shuō)明本研究具有較高可參考性。

綜上所述，高血壓腦出血患者手術(shù)結(jié)束前1 h應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合地佐辛，有助于讓患者保持鎮(zhèn)靜，麻醉恢復(fù)時(shí)間較短，可減少患者在蘇醒期的躁動(dòng)，并降低痛感，值得大力應(yīng)用推廣。