張冉，吳黃輝，盧韜，郭曉明，劉韌，陳東生

術(shù)后疼痛不僅會延長患者的康復(fù)時間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有可能遷延成為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAP)可成功阻斷腹部的疼痛信號傳導(dǎo)，但操作要求較高，可能造成鎮(zhèn)痛效果不佳或其他潛在的風(fēng)險[2]。利多卡因是一種酰胺類局部麻醉劑，半衰期較短(1～1.5 h)，相關(guān)不良反應(yīng)可預(yù)測。有證據(jù)表明，靜脈泵注利多卡因可有效緩解圍術(shù)期疼痛，特別是在腹部手術(shù)中的鎮(zhèn)痛和抗炎作用尤為明顯[3]。與TAP相比，靜脈泵注操作和管理更加簡單方便。本研究以全憑吸入麻醉下行擇期胃癌根治術(shù)的患者為研究對象，觀察利多卡因靜脈泵注的鎮(zhèn)痛效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選擇2018年1月-2019年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院擬擇期在全身麻醉下行開腹胃癌根治術(shù)的患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為利多卡因組(L組)、TAP組(T組)和對照組(C組)，每組30例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級及手術(shù)時間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行全身麻醉；(2)T2～T3期胃癌擬行Ⅱ～Ⅲ期D2根治術(shù)；(3)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；(4)年齡18～80歲；(5)BMI 18～30 kg/m2；(6)預(yù)計手術(shù)時間2～4 h；(7)腹部正中切口，長度10～15 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)嚴(yán)重心、肺功能不全及心律失常者；(3)腦血管或精神疾病者；(4)對利多卡因和羅哌卡因等局麻藥有過敏史者；(5)酒精成癮或?yàn)E用藥物者；(6)術(shù)前認(rèn)知功能減退者。

1.3 麻醉方法 2組患者均未給予術(shù)前用藥，入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、外周脈搏氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。L組在麻醉誘導(dǎo)前給予2%利多卡因1 mg/kg的負(fù)荷劑量靜脈注射，隨后以3 mg·kg-1·h-1的維持劑量靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束。T組在麻醉誘導(dǎo)氣管插管后超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，將超聲探頭(50 mm、頻率為7～10 MHz)置于側(cè)腹壁腋中線，肌肉及TAP清晰成像后，在腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針直至TAP，以0.25%鹽酸羅哌卡因20 ml注入，對側(cè)用同樣方法行TAP阻滯。C組均按照L組的給藥方法給予等容量生理鹽水直至手術(shù)結(jié)束。3組全身麻醉方法相同：誘導(dǎo)均采用丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后調(diào)整潮氣量及呼吸頻率使PetCO2維持在35～45 mmHg，術(shù)中以地氟醚0.7～1.3 MAC，瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1，順苯磺阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1維持麻醉，并調(diào)節(jié)血藥濃度使BIS維持在(45±5)之間，關(guān)閉腹膜時停止輸注順苯磺阿曲庫銨，開始縫皮時關(guān)閉地氟醚，縫皮結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼及利多卡因。心動過緩(HR<50 次/min)時給予阿托品0.3～0.5 mg，低血壓(平均動脈壓<60 mmHg)時給予去甲腎上腺素2～4 μg/min，維持患者體溫在36～37 ℃。術(shù)后給予新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松，當(dāng)患者可依指令睜眼、握拳，呼吸頻率>12 次/min，潮氣量>6 ml/kg時拔除氣管導(dǎo)管。3組術(shù)后同時給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)：氯胺酮2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+帕洛諾司瓊0.5 mg+生理鹽水共80 ml，采用江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的電子輸注泵，背景注射劑量為1 ml/h，PCIA 2 ml，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)疼痛視覺模擬評分(VAS)、PCIA按壓次數(shù)及術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生情況。VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，可忍受；4～6分中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍。

表1 3組患者臨床資料比較

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分及PCIA按壓次數(shù)比較 L組與T組T1、T2、T3、T4、T5時點(diǎn)VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，L組和T組T1、T2、T3、T4時點(diǎn)VAS評分均低于C組(P<0.05)；L組與T組PCIA次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，L組和T組PCIA次數(shù)少于C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后VAS評分及PCIA按壓次數(shù)比較

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)比較 術(shù)后48 h內(nèi)，L組PONV發(fā)生率為3.33%(1/30)，T組PONV發(fā)生率為6.67%(2/30)，C組PONV發(fā)生率為20.00%(6/30)，L組與T組術(shù)后48 h內(nèi)PONV的發(fā)生率低于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)利多卡因中毒、過敏和心率失常等不良反應(yīng)。

3 討 論

加速康復(fù)外科(ERAS)理念倡導(dǎo)給患者提供完善的鎮(zhèn)痛[4]。術(shù)后疼痛屬急性疼痛，主要是炎性反應(yīng)和神經(jīng)性疼痛混合作用的結(jié)果[5]。TAP阻滯技術(shù)在超聲輔助下通過阻滯前腹壁T9～L1分支達(dá)到腹部鎮(zhèn)痛的效果。利多卡因主要通過抑制鈉通道、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和G蛋白偶聯(lián)受體抑制神經(jīng)沖動產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]，減弱神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，激活固有抗炎途徑，從而抑制周圍和中樞敏化產(chǎn)生抗痛覺效應(yīng)[7-8]。

靜脈泵注利多卡因和超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果已在多項(xiàng)研究中證實(shí)，本研究首次將兩者進(jìn)行對比。TAP阻滯建議使用低濃度高容量的局麻藥[9]，本研究使用0.25%鹽酸羅哌卡因每側(cè)注入20 ml。有證據(jù)表明利多卡因靜脈泵注速度1.3～3 mg·kg-1·h-1可達(dá)到安全血藥濃度[10-11]，本研究采用1 mg/kg的負(fù)荷劑量和3 mg/(kg·h)的維持劑量。在大多數(shù)試驗(yàn)中，利多卡因的臨床效果在停止給藥后持續(xù)8.5 h，是其臨床半衰期的5.5倍[12]。Kranke等[13]發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期輸注利多卡因使腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛的評分改善，術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分持續(xù)下降，但尚無研究觀察24 h后的影響。本研究觀察利多卡因組術(shù)后48 h內(nèi)的VAS評分，結(jié)果顯示靜脈泵注利多卡因的鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術(shù)后1 d，術(shù)后48 h時已基本消失。Abdallah等[14]對12項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析，641例術(shù)后行TAP阻滯的下腹部手術(shù)患者術(shù)后6～12 h鎮(zhèn)痛完善，而后鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱，24 h完全消退，與本研究結(jié)果一致，利多卡因組和TAP組在術(shù)后24 h內(nèi)的VAS評分低于對照組，術(shù)后48 h內(nèi)利多卡因組的VAS評分與TAP組無顯著差異，證實(shí)兩種鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，且可持續(xù)至術(shù)后24 h。同時，48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)L組與T組無差異，均少于對照組，可佐證以上結(jié)果。目前的研究認(rèn)為靜脈注射利多卡因鎮(zhèn)痛時間延長與低濃度利多卡因抑制特定G蛋白信號分子、阻斷中性粒細(xì)胞激活有關(guān)[10]，具體機(jī)制尚未明了，有待進(jìn)一步研究。

圍術(shù)期利多卡因輸注可減少術(shù)后PONV 10%～20%的發(fā)生率[15-16]，與本研究結(jié)果一致，與C組相比，L組與T組在術(shù)后48 h內(nèi)的PONV發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PONV降低是否與阿片類藥物使用減少有關(guān)存在爭論，兩者可能不是簡單的因果關(guān)系[17]。靜脈輸注利多卡因的主要風(fēng)險是心律失常、局麻藥中毒或過敏，本研究中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，在擇期全身麻醉下開腹行胃癌手術(shù)患者的圍術(shù)期靜脈泵注利多卡因相比較TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，操作簡單且易于管理，減少術(shù)后并發(fā)癥，且無明顯不良反應(yīng)。