周義錄，卿怡，楊宗圯，薛雨晨，萬杰，陳潔

(1.自貢市第一人民醫(yī)院，四川自貢 643000；2.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，四川自貢 643000)

消化性潰瘍、胃食管反流、幽門螺桿菌感染等為兒童常見病，質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗?jié)兯幬颷1]，奧美拉唑腸溶片常作為首選藥物。但說明書中只注明了成人的用藥適應(yīng)證和用法用量，無兒童用藥適應(yīng)證、用法用量及不良反應(yīng)，醫(yī)師往往憑經(jīng)驗(yàn)用藥，用藥合理性值得關(guān)注和研究。

1 資料和方法

1.1 資料來源

通過自貢市第一人民醫(yī)院計(jì)算機(jī)病歷管理系統(tǒng)導(dǎo)出該院2016-2017年度所有兒科使用奧美拉唑腸溶片及其他PPIs藥物的患兒病歷，藥師利用病案瀏覽器逐個(gè)查看患兒的年齡、體質(zhì)量、臨床診斷、輔助檢查、選用藥物、用法用量、用藥療程及聯(lián)合用藥等，并填寫點(diǎn)評(píng)表進(jìn)行用藥分析。

1.2 方法

因國內(nèi)沒有兒童使用PPIs的標(biāo)準(zhǔn)，故參照奧美拉唑腸溶片說明書、2016年《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)處方點(diǎn)評(píng)指南(試行)》成人使用標(biāo)準(zhǔn)(下簡稱“PPIs成人使用指南”)、《新編藥物學(xué)》《兒科藥物手冊》及相關(guān)文獻(xiàn)[2-3](下簡稱“文獻(xiàn)”)，對(duì)每份病歷的用藥指征、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥等項(xiàng)目的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 兒科使用PPIs的情況

我院兒科2016-2017年度使用PPIs的病例共 144例，占兒科全部病例0.5%，患兒年齡3～12歲，體質(zhì)量>10 kg。PPIs各藥物的使用情況及不合理用藥情況見表1。

表1 兒科使用PPIs的情況

2.2 奧美拉唑腸溶片用藥不合理分類

87例奧美拉唑腸溶片不合理用藥中，無適應(yīng)證用藥62例(71.26%)，用藥劑量不合理25例(28.74%)。62例無適應(yīng)證用藥：急性胃炎16例(25.81%)、慢性淺表性胃炎38例(61.29%)、其他8例(12.90%)。

3 討論

3.1 不合理用藥判定

慢性淺表性胃炎、急性胃炎及其他用藥等無指征用藥的判斷依據(jù)藥品說明書適應(yīng)證及相關(guān)文獻(xiàn)：PPIs可用于消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)或者因非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等[4]。因此慢性淺表性胃炎、急性胃炎使用PPIs奧美拉唑腸溶片為無指征用藥[5]。

本研究中有患兒自訴腹痛，醫(yī)師未做相關(guān)檢查；診斷為支氣管肺炎，在病例中未做說明；診斷為血小板減少性紫癜，使用潑尼松片3 d，預(yù)防用藥等8個(gè)病例選用奧美拉唑腸溶片均為其他情況無指征用藥。

3.2 用法用量不當(dāng)分析

本研究中患兒年齡均>3歲，體質(zhì)量>10 kg，用藥療程3～7 d。用藥疾病有消化性潰瘍15例，用法用量均為10 mg，每日1次。幽門螺桿菌感染9例，用法用量為 10 mg，每日1次；或8 mg，每日2次；或5 mg，每日3次。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)按體質(zhì)量計(jì)算方法給藥，幽門螺桿菌感染的兒童用法用量為0.8 mg/(kg·d)，每日1次，口服[2]；消化性潰瘍的兒童用法用量0.7 mg/(kg·d)，每日1次，口服[3]。由此推算本研究中25例患兒每日用藥量均不足，判斷為用法用量不合理，不合理率為28.74%。

3.3 不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)及危害

本研究中144例使用PPIs患兒奧美拉唑腸溶片使用率88.89%，其不合理率67.97%。大量的不合理用藥必會(huì)導(dǎo)致兒科使用奧美拉唑腸溶片用藥的高風(fēng)險(xiǎn)性。導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的原因有：(1)盲目用藥。國內(nèi)無兒童使用PPIs指南，奧美拉唑腸溶片藥品說明書也未規(guī)定兒童用藥的適應(yīng)證和用法用量，臨床醫(yī)師只能憑臨床經(jīng)驗(yàn)和參考文獻(xiàn)用藥，存在盲目用藥風(fēng)險(xiǎn)。(2)用藥不準(zhǔn)確。本研究中無適應(yīng)證用藥發(fā)生率71.26%，用法用量不合理發(fā)生率28.74%，說明臨床醫(yī)師對(duì)奧美拉唑腸溶片的適應(yīng)證及用法用量不清楚。(3)藥師參與不夠。因本院臨床藥師有限，不能實(shí)時(shí)跟蹤治療病例，無適應(yīng)證用藥、用法用量不當(dāng)很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。

3.4 預(yù)防用藥風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

3.4.1 明確適應(yīng)證，合理選用藥物 用藥應(yīng)明確診斷，符合藥品說明書規(guī)定的8項(xiàng)適應(yīng)證用藥為合理用藥，下列情況應(yīng)避免選用奧美拉唑腸溶片等PPIs：(1)C13呼氣實(shí)驗(yàn)檢查，無明確幽門螺桿菌感染。(2)胃腸鏡檢查，若只是單純的胃炎或腸炎(無幽門螺桿菌感染)，無需選用奧美拉唑腸溶片。可采用飲食療法和對(duì)癥治療，如以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可選用促動(dòng)力藥；伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動(dòng)力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑；具有明顯的進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化不良癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑[6]。(3)參考2016年P(guān)PIs成人應(yīng)用指南及相關(guān)文獻(xiàn)不屬于預(yù)防使用范圍的。

3.4.2 明確給藥方案，確保安全有效 可依據(jù)指南及相關(guān)文獻(xiàn)推薦的兒童用法用量作為參考：(1)十二指腸潰瘍、胃腸道幽門螺桿菌感染，三聯(lián)療法為奧美拉唑 1 mg/(kg·d)，阿莫西林50 mg/(kg·d)，克拉霉素20 mg/(kg·d)，每日分2次等劑量用藥，持續(xù)14 d(超說明書用法)[7]。(2)糜爛性食管炎，維持治療年齡≥1歲，體質(zhì)量5～10 kg，5 mg口服，每日1次；體質(zhì)量10～20 kg，10 mg口服，每日1次；體質(zhì)量≥20 kg，20 mg口服，每日1次[8]。(3)糜爛性食管炎、胃食管反流病，1個(gè)月≤年齡<1歲，3 kg≤體質(zhì)量<5 kg，5 mg口服，每日1次，持續(xù)6周；5 kg≤體質(zhì)量<10 kg，5 mg口服，每日1次，持續(xù) 6周；體質(zhì)量≥10 kg，10 mg口服，每日1次，持續(xù) 6周[8]；1～16歲，5 kg≤體質(zhì)量<10 kg，5 mg口服，每日 1次，持續(xù)4～8周；10 kg≤體質(zhì)量<20 kg，10 mg口服，每日1次，持續(xù)4～8周；體質(zhì)量≥20 kg，20 mg口服，每日 1次，持續(xù)4～8周；治療8周無效果的患者可能需要再治療4周。如果癥狀復(fù)發(fā)，可考慮增加額外的4～8周療程；本藥使用8周以后的有效性尚不明確[8-11]。(4)有癥狀的胃食管反流病，1～16歲患兒，體質(zhì)量5～10 kg，5 mg口服，每日1次，持續(xù)4周；體質(zhì)量10～20 kg，10 mg口服，每日1次，持續(xù)4周；體質(zhì)量≥20 kg 20 mg，口服，每日 1次，持續(xù)4周(FDA推薦用法)[8]。幼兒使用的低劑量奧美拉唑腸溶片可依據(jù)說明書的用法將腸溶片分散于水或微酸液體中(如果汁)進(jìn)行分劑量服用。

3.4.3 藥師參與指導(dǎo)，提升用藥合理性 (1)藥師與兒科醫(yī)師參照上述2項(xiàng)用藥對(duì)策，指導(dǎo)臨床治療用藥。(2)指定1名臨床藥師每天上午到臨床參與查房，全程跟蹤典型病例的治療過程，關(guān)注藥物治療方案的制定，關(guān)注藥物治療過程中的病情變化及不良反應(yīng)，與主管醫(yī)師保持積極溝通，每月書寫5份以上藥物治療藥歷。(3)藥師每月對(duì)兒科使用的奧美拉唑腸溶片等PPIs的全部病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，不合理病歷及時(shí)回饋給醫(yī)師，并傳給醫(yī)院質(zhì)控辦審核后給予警告或者處罰。(4)每月至少1次，藥師與醫(yī)師聯(lián)合開展合理使用PPIs專題講座，針對(duì)實(shí)際問題開展專題討論；外派醫(yī)師藥師進(jìn)修學(xué)習(xí)，借鑒其他醫(yī)院的用藥經(jīng)驗(yàn)。

3.5 對(duì)策

2018年以來藥劑科安排了專職藥師每天到兒科病房開展臨床藥學(xué)工作，督促上述3項(xiàng)合理用藥對(duì)策的實(shí)施；與兒科醫(yī)師積極溝通交流學(xué)習(xí)，推薦了《新編藥物學(xué)》《兒科藥物手冊》等參考書籍及有關(guān)文獻(xiàn)；每季度編寫了“醫(yī)院藥訊”兒科用藥專欄；聯(lián)合兒科開展了5次以上針對(duì)奧美拉唑腸溶片等PPIs臨床應(yīng)用的專題講座。同時(shí)兒科也積極響應(yīng)經(jīng)常與藥師溝通藥物治療方案，外派醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)3人次、專家來院專題講座2次。通過努力，提高了用藥合理率，降低了兒科應(yīng)用PPIs的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

本研究資料有限，其觀點(diǎn)僅供參考，更盼國內(nèi)的專家們組織編寫兒科應(yīng)用PPIs的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥，確保兒科用藥安全。