王嘉怡，黃儒霖，何映誼，謝建玲，張輝，許秀賢，梁志敏，黃海英，黃永賢

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東廣州 510623)

近10年來，隨著兒童白血病化療方案和治療方法的改進，急性淋巴細胞性白血病(ALL)、急性髓系白血病(AML)的療效明顯改善。目前，兒童ALL的治愈率可達80%?；煹男Чm在提高，但治療過程中需反復進行骨髓穿刺術、骨髓活檢術、腰穿鞘注術等侵襲性操作[1]。骨髓穿刺術骨髓檢查是診斷疾病，判斷疾病危險度的重要依據(jù)。腰穿鞘注術，是預防及治療中樞神經系統(tǒng)白血病主要手段。多次的侵襲性操作，過程非常痛苦，常因為劇烈疼痛使患兒不能配合，同時引起患兒及家長心理恐懼，對治療產生抗拒，甚至產生醫(yī)患糾紛。因此，臨床迫切需要有一種能減輕侵襲性操作痛苦的方法。本研究旨在比較分析我院2011-2016年使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，與兒科醫(yī)師分享經驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年11月至2016年11月在我院進行侵襲性操作的白血病患兒，侵襲性操作包括骨髓穿刺、骨髓活檢、腰穿鞘注術。根據(jù)選用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案分為A(咪達唑侖+局部麻醉)、B(咪達唑侖+氯胺酮+局部麻醉)、C(咪達唑侖+芬太尼+局部麻醉)、D(芬太尼+丙泊酚+局部麻醉)四組。根據(jù)預實驗結果，實驗設計進行樣本量估算，平衡各組數(shù)據(jù)分布情況，使用PASS軟件進行樣本量計算后，于四組患兒中各選取210例進行研究。術前均由家屬簽署中深度鎮(zhèn)靜知情同意書。納入標準：(1)年齡1～16歲，符合兒童白血病的診斷標準，治療過程中需進行侵襲性操作；(2)患兒父母知情同意；(3)美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。四組患兒年齡分別為(4.65±2.53)歲、(4.59±2.24)歲、(4.39±2.01)歲、(4.52±2.12)歲，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.506，P>0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法

材料準備：利多卡因、咪達唑侖、氯胺酮、芬太尼、丙泊酚；心電血氧監(jiān)護儀、復蘇氣囊，氣管插管、氧氣設備。操作前常規(guī)禁食4 h，禁飲2 h，測量血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)作為基礎值，并在操作過程中進行監(jiān)測。A組：術前靜脈注射咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg，并輔以利多卡因局部麻醉；B組：術前靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，氯胺酮0.5 mg/kg，輔以利多卡因局部麻醉；C組：術前靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，芬太尼2.00～3.00 μg/kg，待進入安靜狀態(tài)，輔以利多卡因局部麻醉；D組：術前靜脈注射芬太尼0.05～1.00 μg/kg(最大劑量20 μg)，丙泊酚2 mg/kg，待進入睡眠狀態(tài)，輔以利多卡因局部麻醉，術中若患兒躁動則按0.5 ～1.0 mg/kg追加丙泊酚至鎮(zhèn)靜滿意。穿刺成功后立即停止給藥。待患兒蘇醒后，呼吸循環(huán)等系統(tǒng)平穩(wěn)，按麻醉Steward蘇醒評分，評分≥3分，送回病房并由?？谱o師巡視；評分≥4分，意識清楚后，交由家長看護。術中監(jiān)測呼吸動作起伏、BP、HR、RR、SpO2，當SpO2<90%時給予吸氧。伴有呼吸頻率減慢，起伏動作減小時，準備復蘇氣囊正壓通氣。HR<60次/分，給予胸外按壓。

1.3 觀察項目

1.3.1 監(jiān)測指標評價 用藥前、用藥中、用藥后患兒的麻醉深度、BP、HR、RR、SpO2。

1.3.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評價 (1)鎮(zhèn)靜參照Ramesay評分法：1分-不安靜，煩燥，哭鬧；2分-安靜合作；3分-嗜睡能聽從指令；4分-睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分-呼吸反應遲鈍；6分-深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2分以下為鎮(zhèn)靜不良，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(2)術后疼痛評估采用面部表情評估法，包括臉譜疼痛評分法(適用于嬰幼兒，圖1)和改良面部表情評分法(適用于學齡兒童和青少年，圖2)，其中4分及以下為鎮(zhèn)痛良好，4分以上為鎮(zhèn)痛不良。

圖1 臉譜疼痛評分法

圖2 改良面部表情評分法

1.3.3 不良反應 記錄患兒術中、術后有無躁動、幻覺、呼吸抑制，術后有無惡心、嘔吐、疼痛等不良反應。

1.3.4 清醒時間 根據(jù)麻醉復蘇Steward評分，在結束操作后，記錄恢復至3級清醒程度的時間，分為<15 min、15～30 min、>30 min三種情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

B、D組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于A、C組(P<0.01)，D組優(yōu)于B組(P<0.05)，A、C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B、D組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A、C組(P<0.01)，B、D組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B、C組幻覺發(fā)生率高于A、D組(P<0.01)，B組恢復清醒時間比其他各組長(P<0.01)。見表1。

3 討論

有關兒科鎮(zhèn)靜的研究在過去十幾年間已發(fā)生了顯著的變化，隨著診斷與治療的發(fā)展，鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛已經越來越廣泛地應用于各項臨床診療中。程序化鎮(zhèn)靜(procedural sedation and analgesia，PSA)是由美國急救醫(yī)師學會(ACEP)2005年引入的概念，包括所有侵襲性操作中使用鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛的藥物、技術和各種使用方法，達到鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛的目的，而不會引起呼吸道保護性反射的減弱。鎮(zhèn)靜的目標是保證患者安全，使疼痛和焦慮最小化，盡量保持體位不動，最大程度地提高操作的成功率，并且最快使患者恢復操作前的生理狀態(tài)[2-3]。

表1 四組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案效果比較 例

咪達唑侖半衰期短，常規(guī)使用蓄積少，對呼吸循環(huán)抑制小，藥效比地西泮強4倍，能誘導順行性遺忘，但無鎮(zhèn)痛作用。常見的不良反應包括嗜睡、鎮(zhèn)靜過度、頭痛、幻覺、共濟失調、呃逆、喉痙攣；靜脈注射過快可發(fā)生呼吸抑制及血壓下降。小兒尤其是嬰幼兒因不能配合，鎮(zhèn)靜水平常常要求較深，當單獨采用咪達唑侖以達到深度鎮(zhèn)靜時，可增加呼吸抑制的發(fā)生率[2]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜持續(xù)時間過短，操作過程中往往達不到滿意效果，術后疼痛得不到減輕，部分患兒幻覺、煩躁癥狀明顯。因此，單純使用咪達唑侖不能達到鎮(zhèn)痛效果，幻覺及煩躁反而會造成操作困難及創(chuàng)傷。芬太尼是人工合成的阿片類藥物，主要激動μ受體，具有起效快、鎮(zhèn)痛強的特點。靜脈單用強效鎮(zhèn)痛劑芬太尼，效果明顯，但鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用不足。咪達唑侖聯(lián)合芬太尼不僅可增強芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，還可減輕患兒焦慮緊張情緒，使之進入安靜狀態(tài)，起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[4]。應用過程中發(fā)現(xiàn)，該方案對術后疼痛減輕明顯，但術中躁動明顯，如加大咪達唑侖使用量，則產生明顯的呼吸抑制。

早在1998年，Kennedy R M等[5]在一項260例5～15歲兒童的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，氯胺酮和咪達唑侖聯(lián)合使用較芬太尼和咪達唑侖聯(lián)用在矯形外科手術中更安全有效。當患兒呼吸室內空氣時，低氧的發(fā)生率較低。氯胺酮不用于成人，因為其常引起譫妄狀態(tài)，但在兒童中使用很廣，引起兒童譫妄狀態(tài)不明顯[5]。但由于氯胺酮興奮丘腦及邊緣系統(tǒng)，患者常出現(xiàn)不自主肢動和蘇醒期躁動。氯胺酮惡心、嘔吐發(fā)生率也較高。由于咪達唑侖和氯胺酮均有呼吸抑制作用，即使采用小劑量咪達唑侖及氯胺酮復合靜脈輸注，也不能完全避免呼吸抑制發(fā)生，因此應注意加強呼吸和SpO2的監(jiān)測，術中宜常規(guī)吸氧[6-7]。本研究中，咪達唑侖聯(lián)用氯胺酮(B組方案)可以達到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但是蘇醒時間較長，蘇醒后發(fā)生幻覺、躁動較其他組明顯。

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體-氯離子復合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。丙泊酚易于調節(jié)鎮(zhèn)靜深度，代謝清除率快，停藥后患兒迅速清醒，但對循環(huán)呼吸有抑制作用。Lamond D W[8]在堪培拉醫(yī)院對0～17歲的兒童急診使用丙泊酚進行了研究，17 066 例兒童中，并發(fā)癥(發(fā)生率)包括低氧血癥(9.30%)、呼吸暫停(1.90%)、需輔助通氣(0.14%)、喉頭痙攣(0.10%)、心動過緩(0.10%)，并無死亡或嚴重的后遺癥發(fā)生。當聯(lián)用小劑量芬太尼時，可減少丙泊酚的用量，從而減輕丙泊酚的呼吸循環(huán)抑制，并增強鎮(zhèn)痛作用，縮短清醒時間，大部分患兒停止操作后15 min內可恢復清醒。部分患兒術后會出現(xiàn)躁動、幻覺，均可于30 min內消失，恢復正常。至本文投稿時，本院應用芬太尼聯(lián)用丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案已逾4千例次，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[9]。

兒科常用的鎮(zhèn)靜方式包括麻醉師指導下的鎮(zhèn)靜、消化科醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜、內科醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜，急診醫(yī)學鎮(zhèn)靜和特殊情況下的鎮(zhèn)靜等，它們對執(zhí)行者和訓練資質有不同的要求[2]。在實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中，本院由已完成急診、內科輪訓的高年資醫(yī)師主持，他們熟練掌握呼吸道管理和心肺復蘇，并接受麻醉科培訓，完成鎮(zhèn)靜訓練課程，完成相關測試，合格后予以授權。在各種侵襲性操作中采用有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案不僅是人道主義的體現(xiàn)，也能縮短操作持續(xù)時間，提高操作的成功率。兒童鎮(zhèn)靜與成人鎮(zhèn)靜有所不同，更多的是為了控制兒童的行為以配合臨床診治[2]。在充分做好輔助呼吸準備和嚴密監(jiān)測的情況下，丙泊酚聯(lián)用小劑量芬太尼應用于兒童白血病侵襲性操作，是一種很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法，療效較好且安全，清醒時間短。非麻醉專業(yè)醫(yī)師也容易掌握其用法用量，在經過急診培訓，掌握基礎生命支持、氣道管理的內科醫(yī)師，亦可在培訓操作<10例次熟練掌握該方法。配合護理巡視，可于普通病房中使用，適合無法配備專職麻醉師、復蘇室的醫(yī)院進行開展。

切記用藥安全與鎮(zhèn)靜成功并不能畫等號，應本著患者利益最大化原則，權衡利弊。鎮(zhèn)靜藥的安全范圍常常很廣，但亦容易引起安全隱患，導致不良事件的發(fā)生[7，10]。鎮(zhèn)靜不滿意時，建議首先查找原因，盲目地加大劑量，容易加重鎮(zhèn)靜深度，導致意識障礙時間延長，甚至出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸抑制、血壓下降等危險情況。制定標準操作規(guī)程，嚴格評估病人狀態(tài)是否適合進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，并配備訓練有素的醫(yī)護團隊，可減少不良反應的發(fā)生。