林晨玨 席淑新 王 璟

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031）

眩暈是由多種原因?qū)е碌幕颊呖臻g定向障礙或平衡功能障礙所表現(xiàn)出的一種運(yùn)動(dòng)性或位置性幻覺(jué)［1］，其中前庭功能受損是其重要原因之一［2］。多數(shù)前庭受損的患者在急性眩暈發(fā)作后癥狀會(huì)逐漸減輕或消失，這一過(guò)程稱(chēng)為前庭代償。但仍有部分已經(jīng)代償?shù)幕颊咭蚋鞣N原因重新出現(xiàn)前庭功能損害時(shí)的反應(yīng)，稱(chēng)為前庭失代償［3］。部分患者會(huì)持續(xù)處于失代償狀態(tài)，表現(xiàn)為眩暈癥狀持續(xù)存在或頻繁發(fā)作。

前庭康復(fù)訓(xùn)練是以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)計(jì)劃［4］，對(duì)因前庭系統(tǒng)疾病而引起眩暈及平衡失調(diào)的患者采取以訓(xùn)練為主的綜合措施，通過(guò)前庭適應(yīng)、習(xí)服或替代機(jī)制，加速受損的前庭功能恢復(fù)，從而消除眩暈癥狀；同時(shí)提高機(jī)體代償水平，避免眩暈反復(fù)發(fā)作［5］。目前，前庭康復(fù)訓(xùn)練因其有效性和可靠性已成為前庭性眩暈的主要治療手段之一［6］。

隨著護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展，護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理策略在疾病治療康復(fù)中的作用愈加突出，有文獻(xiàn)［7］證明有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)疾病治療和并發(fā)癥的預(yù)防有正面影響，但在前庭康復(fù)領(lǐng)域尚無(wú)此類(lèi)報(bào)道。本研究旨在建立一套由護(hù)士主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理策略，明確其對(duì)前庭失代償癥狀的治療效果。

資料和方法

研究對(duì)象本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)（倫理號(hào)：2017043）。對(duì)2018年1月—12月在我院就診的前庭失代償患者進(jìn)行方便抽樣。對(duì)符合研究條件的患者取得知情同意后，應(yīng)用EXCEL 2010軟件制作的隨機(jī)對(duì)照表將患者等分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～80歲；（2）明確診斷為前庭失代償狀態(tài)的患者；（3）受試者能夠理解研究目的，自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有中樞性眩暈者；（2）存在嚴(yán)重的頸椎病、骨折和顱腦外傷等不允許軀體活動(dòng)者；（3）有重要臟器功能衰竭或其他臟器嚴(yán)重疾病者；（4）有嚴(yán)重神經(jīng)或精神病史者。

對(duì)照組 為常規(guī)前庭康復(fù)訓(xùn)練組?；颊呙看尉驮\時(shí)，由醫(yī)師告知患者相應(yīng)的前庭康復(fù)訓(xùn)練方法，患者每日在家自主訓(xùn)練。復(fù)診時(shí)，醫(yī)師根據(jù)病情將下一步訓(xùn)練方法告知患者。

實(shí)驗(yàn)組 由護(hù)士主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練組。前庭康復(fù)訓(xùn)練專(zhuān)職護(hù)士除護(hù)士常規(guī)培訓(xùn)外，還進(jìn)行系統(tǒng)化前庭康復(fù)訓(xùn)練管理培訓(xùn)：包括前庭康復(fù)理論和臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，統(tǒng)一前庭康復(fù)護(hù)理策略管理標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)護(hù)士自學(xué)、跟隨醫(yī)師出診，外出參觀學(xué)習(xí)、相互模擬練習(xí)、定期組織科內(nèi)講課和小組討論結(jié)合的方式不斷更新觀念，掌握前庭康復(fù)訓(xùn)練理論和實(shí)踐操作，并能與患者有效溝通。

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組患者于就診結(jié)束后由專(zhuān)職護(hù)士具體示范、講解前庭康復(fù)訓(xùn)練操；患者當(dāng)場(chǎng)反饋練習(xí)，領(lǐng)會(huì)訓(xùn)練要點(diǎn)，確保其學(xué)會(huì)康復(fù)訓(xùn)練操。專(zhuān)職護(hù)士每周對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，與患者微信結(jié)對(duì)?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)微信在工作時(shí)間（8∶00～18∶00）與護(hù)士聯(lián)系，提出康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，專(zhuān)職護(hù)士提供實(shí)時(shí)咨詢(xún)服務(wù)；非工作時(shí)間患者可微信留言，次日護(hù)士逐一解答。專(zhuān)職護(hù)士也可通過(guò)微信發(fā)送與患者訓(xùn)練等級(jí)相應(yīng)的訓(xùn)練視頻；通過(guò)患者視頻反饋，護(hù)士實(shí)時(shí)了解患者訓(xùn)練情況，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，指導(dǎo)或調(diào)整下一步訓(xùn)練計(jì)劃；了解患者的心理狀態(tài)，在患者遇到康復(fù)瓶頸時(shí)，為患者提供心理輔導(dǎo)；患者遇到突發(fā)病情變化時(shí)，護(hù)士可將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診給主診醫(yī)師，保證患者進(jìn)一步治療。

前庭康復(fù)訓(xùn)練方法本研究采用國(guó)內(nèi)外通用的訓(xùn)練方法［8-13］，其中包括提高凝視穩(wěn)定的訓(xùn)練和提高姿勢(shì)穩(wěn)定的訓(xùn)練。

提高凝視穩(wěn)定的訓(xùn)練（搖頭練習(xí)） 將一小視靶固定在患者前方墻上，患者在保持能看清前方物體的同時(shí)，先水平方向緩慢來(lái)回移動(dòng)頭部0.5～1 min，再垂直方向緩慢來(lái)回移動(dòng)頭部0.5～1 min，每日3次。擺動(dòng)速度根據(jù)患者情況調(diào)整，由慢至快（30次/分→60次/分→90次/分→120次/分）。維持平衡困難者可通過(guò)手扶墻或加大雙腳間距來(lái)維持平衡，直至患者能獨(dú)自站立擺動(dòng)頭部且無(wú)不適主訴。

提高姿勢(shì)穩(wěn)定的訓(xùn)練 睜眼雙腳站立練習(xí)→閉眼雙腳站立練習(xí)→睜眼半腳跟對(duì)腳尖站立練習(xí)→閉眼半腳跟對(duì)腳尖站立練習(xí)→睜眼腳跟對(duì)腳尖站立練習(xí)→閉眼腳跟對(duì)腳尖站立練習(xí)→睜眼單腳站立練習(xí)→閉眼單腳站立練習(xí)。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)0.5～1 min，每日3次。

隨訪周期據(jù)報(bào)道［14］，外周性眩暈發(fā)作后6周左右會(huì)逐漸出現(xiàn)前庭代償。故本研究周期設(shè)定為8周，分4個(gè)階段，分別為入組時(shí)，干預(yù)治療后2、4和8周。其中入組時(shí)為基線調(diào)查階段，治療后2周和4周為訓(xùn)練調(diào)整階段，治療后8周為最終治療效果評(píng)價(jià)階段。

觀察指標(biāo)（1）客觀指標(biāo)：前庭功能評(píng)估，包括前庭平衡功能檢查和眼震電圖檢查。（2）主觀指標(biāo)：①眩暈殘障程度評(píng)定量表（dizziness handicap inventory，DHI）是當(dāng)前臨床評(píng)估眩暈患者主觀癥狀嚴(yán)重程度、治療效果以及生活質(zhì)量的常用量表［15］。得分越高，說(shuō)明患者的主觀癥狀及眩暈相關(guān)軀體、情緒和功能障礙程度越嚴(yán)重。該量表易于理解回答，在臨床中較易實(shí)施，且具有較好的信度［16］，目前已在多個(gè)國(guó)家及民族中應(yīng)用［17-19］。②特異性活動(dòng)平衡 信 心（the activities-specific balance confidence，ABC）量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為患者完成該項(xiàng)任務(wù)時(shí)保持平衡的信心，其中文版具有較好的信效度［20］。③焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）是衡量患者焦慮狀態(tài)嚴(yán)重程度及其在治療中變化情況的心理量表，標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。該量表有良好的內(nèi)容效度［21］。（3）依從性：通過(guò)研究周期內(nèi)兩組患者自主進(jìn)行前庭功能康復(fù)訓(xùn)練總次數(shù)來(lái)判定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。兩組患者治療前后的計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較各重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的縱向變化趨勢(shì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料比較本研究入組患者48名，每組24名，無(wú)失訪者?；颊吣挲g18～73歲，平均（50.19±14.25）歲。男性17名（35.4%），女性31名（64.6%）。其中對(duì)照組中男性7名，女性17名，平均年齡（53.92±14.51）歲，平均體重（61.58±10.45）kg，平均身高（164.21±6.98）cm；實(shí)驗(yàn)組中男性 10名，女性 14名，平均年齡（46.46±13.25）歲，平均體重（63.71±9.21）kg，平均身高（165.08±8.15）cm。兩組患者在一般人口學(xué)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

客觀指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組的前庭功能在逐步好轉(zhuǎn)，對(duì)照組在治療后2周和4周出現(xiàn)病情反復(fù)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、表2）。實(shí)驗(yàn)組的平衡功能不良率于治療后2周、眼震電圖異常率在治療后8周顯著下降（P＜0.05）。而對(duì)照組的平衡功能不良率在治療后8周才出現(xiàn)顯著改善，眼震電圖異常率治療后略好于治療前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 兩組患者平衡功能恢復(fù)情況Tab 1 Recovery of balancefunction in patients of the two groups ［n（%）］

主觀指標(biāo)比較3份量表評(píng)分總體均隨時(shí)間推移呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但對(duì)照組ABC評(píng)分在治療后2周先小幅下降，后逐步上升。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），時(shí)間和干預(yù)方法之間不存在交互效應(yīng)，不同干預(yù)方法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表2 兩組患者眼震電圖恢復(fù)情況Tab 2 Recovery of electronystagmogram in patients of the two groups ［n（%）］

進(jìn)一步比較治療前與治療后2、4、8周的評(píng)分（表5），結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組DHI和ABC評(píng)分在治療后2周、SAS評(píng)分在治療后4周出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05）。對(duì)照組DHI評(píng)分在治療后4周、SAS評(píng)分在治療后8周才出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05）；而ABC評(píng)分治療后好于治療前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者治療前與治療后2周、4周、8周平衡功能和眼震電圖恢復(fù)情況Tab 3 Recovery of balancefunction and electronystagmogram in the patients of the two groups before treatment and after 2，4，8 weeks （P value）

表4 兩組患者DHI、ABC、SAS評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果Tab 4 Results of repeated measurement ANOVA of DHI，ABC and SASscale scores in patientsof the two groups （）

表4 兩組患者DHI、ABC、SAS評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果Tab 4 Results of repeated measurement ANOVA of DHI，ABC and SASscale scores in patientsof the two groups （）

Scale Experimental group（n=24）Control group（n=24）Time effect F 58.437 P P P DHI Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment ABC Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment SAS Before treatment 2 wk after treatment 4 wk after treatment 8 wk after treatment 0.569 Group effect F 0.329 Time×Group F 0.4630.499 60.00±21.88 48.42±26.75 44.75±31.52 38.92±26.96 54.17±20.01 50.92±20.49 42.17±22.11 30.42±19.75 0.0010.969 22.7010.0003.1050.085 83.98±17.16 82.66±18.28 86.72±12.52 88.52±11.17 78.61±14.79 85.09±10.23 88.42±10.33 90.29±9.64 55.486 0.000 0.0000.9181.109 0.0110.298 44.46±6.49 38.96±7.67 37.00±7.21 34.63±7.67 41.88±8.65 40.92±8.78 38.13±7.80 34.92±6.38

患者依從性比較實(shí)驗(yàn)組患者居家自主練習(xí)總次數(shù)為（185.92±8.35）次，顯著高于對(duì)照組［（168.92±15.17）次，P＜0.05］。

討 論

以護(hù)士為主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練比常規(guī)訓(xùn)練能提高患者的依從性，更早改善患者眩暈殘障癥狀眩暈康復(fù)門(mén)診以患者數(shù)量多、流量大、來(lái)去匆匆為特點(diǎn)。從時(shí)間分配上看，以患者候診時(shí)間長(zhǎng)，診療時(shí)間短為特征。因醫(yī)師給予每位患者的時(shí)間有限，康復(fù)指導(dǎo)也僅限于對(duì)康復(fù)動(dòng)作的說(shuō)明，無(wú)法真正了解到患者實(shí)際掌握的程度，動(dòng)作是否規(guī)范，是否在家堅(jiān)持練習(xí)等情況。專(zhuān)職護(hù)士的共同參與和后期跟蹤，能使患者得到更全面的康復(fù)指導(dǎo)，定期督促并鼓勵(lì)患者完成訓(xùn)練，從而提高患者的依從性。對(duì)于訓(xùn)練有困難的患者，專(zhuān)職護(hù)士可以根據(jù)訓(xùn)練進(jìn)度及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練頻率和速度，使其達(dá)到最好的康復(fù)效果。本研究中，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示時(shí)間因素的作用不隨分組不同而不同，這與文獻(xiàn)中外周性眩暈發(fā)作后6周左右會(huì)逐漸出現(xiàn)前庭代償?shù)慕Y(jié)論一致。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)比表明，通過(guò)提高患者依從性，實(shí)驗(yàn)組主、客觀指標(biāo)的好轉(zhuǎn)均優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組的前庭功能恢復(fù)在治療后4周出現(xiàn)瓶頸，ABC評(píng)分在治療后2周出現(xiàn)小幅下降。原因在于對(duì)照組患者在治療后2周前庭失代償癥狀的控制取得一定成效，但因無(wú)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)病情的跟蹤、指導(dǎo)及鼓勵(lì)，放松了對(duì)前庭康復(fù)訓(xùn)練的重視度，自行減少康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和次數(shù)，最終出現(xiàn)病情反復(fù)。反之，實(shí)驗(yàn)組因有專(zhuān)職護(hù)士全程參與，動(dòng)態(tài)了解患者康復(fù)情況，根據(jù)患者的病情對(duì)訓(xùn)練方式進(jìn)行個(gè)性化的微調(diào)。在患者康復(fù)過(guò)程中不斷鼓勵(lì)和督促，使患者在取得初步成效時(shí)也能堅(jiān)持練習(xí)，保證了康復(fù)效果。所以，由護(hù)士主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練的患者在康復(fù)治療后2周就取得成效，早于文獻(xiàn)中的6周［14］。因此說(shuō)明以護(hù)士為主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練能更早地顯著改善患者眩暈殘障癥狀。

表5 兩組患者DHI、ABC、SAS評(píng)分治療前與治療后2周、4周、8周的配對(duì)比較Tab 5 Comparison of DHI，ABC，SASscores before treatment and 2，4 and 8 weeks after treatment between patients of the two groups

以護(hù)士為主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練比常規(guī)訓(xùn)練更早改善患者焦慮、抑郁情緒，提升患者平衡信心嚴(yán)重的前庭性眩暈會(huì)極大地影響患者的身心健康及生活質(zhì)量［22］。研究表明［23］，眩暈患者中焦慮癥占41%，抑郁癥占15%，患者常表現(xiàn)自卑、依賴(lài)、焦慮不安、急躁易怒等心理特征，這對(duì)疾病的治療與康復(fù)有極大的影響。本研究中，雖然兩組患者治療前的SAS評(píng)分都屬于正常值范圍，但都處于正常值上限，明顯高于國(guó)內(nèi)常模（37.20±10.58）［24］，說(shuō)明與正常人相比，前庭失代償?shù)幕颊吒壮霈F(xiàn)緊張焦慮情緒。雖然兩組SAS評(píng)分整體都呈下降的趨勢(shì)，但實(shí)驗(yàn)組的分值下降更明顯，在治療后2周就較治療前出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而對(duì)照組分值下降緩慢，治療后4周才出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與DHI量表評(píng)分結(jié)果相似，說(shuō)明早期的前庭功能訓(xùn)練能盡早控制眩暈殘余癥狀，從而緩解患者的焦慮情緒?；颊呓箲]情緒的控制又促進(jìn)了主觀性眩暈癥狀的改善，兩者起到了相輔相成的作用。在護(hù)士主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練中，護(hù)士全程跟蹤并重視對(duì)眩暈患者的心理評(píng)估，根據(jù)不同文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣及健康需求給予針對(duì)性的心理干預(yù)，積極主動(dòng)與患者交流，引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽(tīng)患者需求，取得患者的信任和理解，建立良好的護(hù)患關(guān)系。因此，護(hù)士主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練比常規(guī)訓(xùn)練能更早地緩解患者焦慮抑郁情緒。

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的前庭康復(fù)訓(xùn)練方式與常規(guī)前庭康復(fù)訓(xùn)練相比，不僅能更早地改善患者前庭失代償癥狀，還能保持康復(fù)效果，避免眩暈殘障癥狀再次發(fā)生。其次，由于能更早地控制患者的眩暈癥狀，結(jié)合護(hù)士對(duì)患者心理問(wèn)題的疏導(dǎo)，從而緩解患者焦慮情緒，總體上提升了患者平衡活動(dòng)的信心，提高了生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)聲明林晨玨 數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)分析和解釋?zhuān)瑪?shù)據(jù)整理和保存，論文撰寫(xiě)和修訂。席淑新 課題研究的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)指導(dǎo)，修訂論文。王璟 制訂研究方案，專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，獲取資助。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。