楊蕎榕 王 強(qiáng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科 上海 200032）

淋巴瘤樣丘疹病（lymphomatoid papulosis，Ly P）是一類良性疾病，其特征是復(fù)發(fā)性丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍等多種皮損，并可能自發(fā)消退，也是原發(fā)性皮膚CD30+T細(xì)胞淋巴增生性疾病（lymphoproliferative disorder，LPD）的一部分，具有相關(guān)的全身性或皮膚淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)［1］。此病比較少見(jiàn)，皮損形態(tài)多樣，容易誤診，延誤治療。

我們?cè)谄つw科門診發(fā)現(xiàn)1例以不典型結(jié)節(jié)為初發(fā)表現(xiàn)，較為罕見(jiàn)，茲報(bào)告如下。

病歷資料患者男性，49歲，全身皮損9年，再發(fā)2周。2周前患者最初在洗浴時(shí)摸到左上臂屈側(cè)有1個(gè)小核桃大小、高出皮面、質(zhì)韌的腫塊，無(wú)壓痛；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)四肢大量散在大小不一的紅色皮疹，高出皮面，無(wú)瘙癢。無(wú)家族史。追問(wèn)病史患者在9年前第一次發(fā)病時(shí)，曾在外院皮膚科多次局部注射“得寶松”（復(fù)方倍他米松注射液）和光化學(xué)療法（psoralen ultraviolet A，PUVA））照光治療?；颊咭话銧顩r良好，腋下、腹股溝未及腫大淋巴結(jié)。皮膚科檢查：皮損泛發(fā)，表現(xiàn)為左上臂屈曲近肩部有不規(guī)則的肉芽腫樣結(jié)節(jié)，如“結(jié)節(jié)病”樣病灶，大小為1.2 cm×1.5 cm，有明顯浸潤(rùn)感，部分壓之不褪色；結(jié)節(jié)周圍有一些圓頂狀米粒大小結(jié)節(jié)，表面可見(jiàn)粟粒大小膿皰；以及四肢多個(gè)散在對(duì)稱性紅色小花生米大小水腫性丘疹，表面光滑有光澤（圖1），余（-）。

圖1 患者初次就診時(shí)的皮損表現(xiàn)Fig 1 The skin lesions of patient at first visit

實(shí)驗(yàn)室檢查 血清學(xué)檢查：EB病毒（EBV）-IgA/IgM和單純皰疹病毒1/2（HSV 1/2）-IgG均為陰性。組織病理學(xué)檢查：2010年進(jìn)行第1次活檢，為右手背結(jié)節(jié)；2019年8月再次活檢，為左上臂結(jié)節(jié)。兩次組織學(xué)結(jié)果類似，可見(jiàn)大、中、小淋巴細(xì)胞在真皮淺層彌漫性浸潤(rùn)，其中一些淋巴細(xì)胞具有間變性，部分細(xì)胞多核、核大、核仁明顯，并伴有大量的嗜中性粒細(xì)胞（圖2）。

圖2 左上臂內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的病理結(jié)果Fig 2 The histopathological results of the nodule

免疫組化（Envision法，選用美國(guó)DAKO公司單克隆抗體）顯示相同的異形淋巴細(xì)胞是CD3+（圖3A），CD30+（圖 3B），LCA+，CD4+，CD5+，MUM 1+，TIA-1-/+（20% 陽(yáng)性），CD8-，CD20-，CD15-，顆粒酶B-，穿孔素-，ALK-（克隆P80）和EBER-。估計(jì)細(xì)胞增殖的標(biāo)記物Ki-67+約為70%（圖3C）。

圖3 結(jié)節(jié)的免疫組化檢查結(jié)果Fig 3 Immunohistochemistry resultsof the nodule

診斷 A型淋巴瘤樣丘疹病。

隨訪 在未經(jīng)治療的2周隨訪中觀察到明顯的改善，皮損總數(shù)減少。值得注意的是左上臂的結(jié)節(jié)性病變明顯較前縮小、變平（圖4A）。四肢遺留小花生米大小暗褐色色素沉著斑疹（圖4B）。目前該患者正在隨訪中，至今無(wú)復(fù)發(fā)。

圖4 2周后隨訪的皮損表現(xiàn)Fig 4 The skin lesions at 2-week following-up

討論LyP是一種罕見(jiàn)、慢性、復(fù)發(fā)性、自愈性疾病，病因不明，是原發(fā)性皮膚CD30+淋巴組織增生性疾?。╬rimary cutaneous CD30+lymphoproliferative disorders，CD30+LPD）的一種，與另外一種原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤相似，盡管細(xì)胞形態(tài)學(xué)表明其細(xì)胞核具有間變性和侵襲性，但在大多數(shù)情況下不需要治療預(yù)后均良好，CD30+LPD的5年生存率達(dá)到96%～100%［2-3］。雖然有多篇成功治療淋巴瘤樣丘疹病的文獻(xiàn)報(bào)道如：口服甲氨喋呤治療［4］、口服阿維A聯(lián)合NB-UVB照射治療［5］、光動(dòng)力治療［6］、維甲酸X受體（RXR）激動(dòng)劑如Bexarotene（貝沙羅汀，Targretin）［7］以及利用腫瘤壞死因子-α抑制劑如英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗治療［8］等，都取得不錯(cuò)的臨床效果。但根據(jù)最新美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN v2.2019）指南，針對(duì)有廣泛疾病的成年患者的原發(fā)性皮膚CD30+T LPD，無(wú)癥狀者首選觀察［9］。本例患者在2010年接受了多次糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射聯(lián)合PUVA治療，但是這些措施并沒(méi)有改變疾病的自然病程，也未阻止新皮疹的發(fā)生。本次就診僅對(duì)該患者進(jìn)行了隨訪觀察，未給予任何治療措施，隨訪2周后，未經(jīng)治療的病變（包括大結(jié)節(jié)）都明顯消退、變平，當(dāng)然完全消退通常需要幾個(gè)月的時(shí)間。本例患者相隔9年先后兩次活檢，均提示大、中、小淋巴細(xì)胞在真皮淺層彌漫性浸潤(rùn)，其中一些細(xì)胞核具有間變性，部分細(xì)胞多核、核大、核仁明顯；但免疫組化結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞 CD3+，CD30+，Ki-67+，未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。因此，如果是局限性或無(wú)癥狀的疾病，我們認(rèn)為應(yīng)采取觀望策略，但有必要進(jìn)行多次活檢以區(qū)別于原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤發(fā)展的可能性。

作者貢獻(xiàn)聲明楊蕎榕 論文構(gòu)思，收集資料和論文撰寫。王強(qiáng) 修訂審核。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。