薛 源 張立群 梁 超

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其中80%屬于非小細(xì)胞肺癌，常采取手術(shù)方式治療[1-2]，但患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的疼痛，嚴(yán)重情況下可引發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[3]。因此為確保手術(shù)麻醉質(zhì)量對患者肺功能有保護(hù)作用，降低炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，則要求術(shù)前制定麻醉方案時合理選擇麻醉方式和麻醉藥物。研究表明[4]，將右美托咪定用于老年患者肺癌根治術(shù)麻醉中，對其肺功能有保護(hù)作用，可緩解其炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，其主要通過機(jī)體中樞及外周雙重機(jī)制對心血管系統(tǒng)進(jìn)行作用，可發(fā)揮理想抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果[5]。右美托咪定可減輕因手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，不會對機(jī)體血流動力學(xué)指標(biāo)造成較大影響，可提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，為臨床全麻或局麻的常用輔助藥物[6]。研究表明[7]，在麻醉誘導(dǎo)前給予患者右美托咪定，對穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)指標(biāo)有明顯的促進(jìn)作用。此外，后續(xù)進(jìn)一步的研究表明，當(dāng)右美托咪定劑量小于0.20 μg/kg時，其血壓促進(jìn)作用不足以抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，而超過1.0 μg/kg則會導(dǎo)致患者血壓短暫升高[8]。本研究旨在探討右美托咪定對肺癌根治術(shù)老年患者的肺臟保護(hù)作用及對炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2016年4月至2018年12月期間收治的肺癌根治術(shù)老年患者60例的臨床資料，按其麻醉方式差異分為對照組與觀察組，每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受影像學(xué)檢查，滿足《 中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2018版)》[2]中肺癌疾病判定標(biāo)準(zhǔn)；②均滿足肺癌根治術(shù)手術(shù)指征；③患者與其家屬均簽字同意此次治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肺功能、腦功能異常者；②入院時間<72 h者；③肝腎、心功能異常者；④對本研究藥物禁忌者；⑤精神障礙者；⑥合并哮喘病史、肺部感染、呼吸道疾病者；⑦中途脫落研究者。對照組患者年齡40～68歲，平均年齡(56.3±1.1)歲，女性12例、男性18例，病程時間1.2～6個月，平均為(3.2±0.4)個月；觀察組患者年齡40～69歲，平均年齡(56.8±1.2)歲，女性13例、男性17例，病程時間1.3～6個月，平均為(3.5±0.3)個月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

常規(guī)檢測患者體征指標(biāo)，包含腦電意識、指動脈血氧飽和度、血壓、心電圖等，建立肘靜脈通路，輸注平衡鹽液，輸注速度為每小時8～10 ml，常規(guī)導(dǎo)尿。所有患者均接受靜脈全麻誘導(dǎo)，靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.6 mg/kg羅庫溴銨。觀察組在誘導(dǎo)基礎(chǔ)上，再輸注1 μg/kg右美托咪定，持續(xù)10 min后，再以每小時0.5 μg/kg的速度輸注到術(shù)前30 min則可；對照組則在誘導(dǎo)基礎(chǔ)上以同等速度、同等量輸注生理鹽水。輸注中，液體注入速度可按照患者體征指標(biāo)、尿量、出血量等進(jìn)行調(diào)整。完成誘導(dǎo)后，做氣管插管機(jī)械通氣，每分鐘氧流量2 l、潮氣頻率12～15次、潮氣量為8 ml/kg，每小時持續(xù)泵入0.3 μg/kg瑞芬太尼、4 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg苯磺酸阿曲庫銨。麻醉蘇醒方式：術(shù)前30 min時，靜脈注射10 mg阿扎司瓊、1.5 μg/kg芬太尼注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

炎癥反應(yīng)：術(shù)前(t0)、麻醉后(t1)、術(shù)畢時(t2)抽取其靜脈血液5 ml，以3 000 r/min離心處理后，分離血清，放置在-20 ℃環(huán)境下保存，用酶聯(lián)免疫分析儀測定其炎癥反應(yīng)指標(biāo)，包含腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、白介素-1β(IL-1β)。

肺臟組織：術(shù)前(t0)、麻醉后(t1)、術(shù)畢時(t3)時取小塊健康肺組織，用酶聯(lián)免疫分析法測定其黃嘌呤氧化酶(XOD)、髓過氧化物酶(MPO)、勻漿上清液丙二醛(MDA)。

應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前(t0)、麻醉后(t1)、術(shù)畢時(t3)抽取其靜脈血液5 ml，離心處理后(3 000 r/min)，分離血清，放置在-20 ℃環(huán)境下保存，用酶聯(lián)免疫分析儀測定應(yīng)激指標(biāo)，包含腎上腺素、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)和皮質(zhì)醇(CORT)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥反應(yīng)

t0時，2組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；t1時、t2時，觀察組TNF-α、IL-10、IL-1β水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組炎癥反應(yīng)比較

2.2 XOD、MPO、MDA指標(biāo)

t0時，2組XOD、MPO、MDA指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；t1、t2時，觀察組XOD、MPO、MDA水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組XOD、MPO、MDA指標(biāo)比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

t0時，2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；t1、t2時，觀察組腎上腺素、AngⅡ、ALD、CORT水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

肺癌手術(shù)的原則是將腫瘤病癥最大限度地清除，并完成肺門縱隔淋巴結(jié)清掃[9]。采取新近開發(fā)的胸腔鏡下肺癌根治術(shù)相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血量相對較少，但肋間穿刺入路等胸腔操作同樣會給患者帶來嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌途徑降低細(xì)胞因子分泌和降低細(xì)胞的免疫功能，對機(jī)體的平衡狀態(tài)帶來影響，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。術(shù)后急性疼痛機(jī)制可對機(jī)體代償能力進(jìn)行限制，對預(yù)后造成影響，因此，改善手術(shù)疼痛程度對改善預(yù)后、減少肺部并發(fā)癥有重要意義[11]。研究表明，劇烈的疼痛會導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)，更多地釋放出糖皮質(zhì)激素與炎性細(xì)胞因子，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)與大腦海馬區(qū)產(chǎn)生作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神紊亂與認(rèn)知障礙[12]。目前，肺癌根治術(shù)存在較大創(chuàng)傷性，且大部分患者均為老年人，多合并基礎(chǔ)疾病，各器官功能大多有衰竭現(xiàn)象，加之機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中麻醉用藥等影響，影響疾病預(yù)后。有研究表明[13]，肺癌根治術(shù)患者術(shù)后最易出現(xiàn)功能不全的位置則為肺臟部位，因此，合理選擇麻醉藥物，對緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，保護(hù)肺臟部位具有重要意義。研究表明[14]，右美托咪定可降低老年肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，保護(hù)患者肺臟部位。另外，右美托咪定安全性較高，可在不增加不良反應(yīng)的情況下增強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果，其高選擇性可促使在高劑量下發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，基本不會引發(fā)心血管等不良反應(yīng)[15]。右美托咪定與阿片類鎮(zhèn)痛藥物相比，其優(yōu)點(diǎn)主要在于右美托咪定對機(jī)體呼吸影響較小，基本不會產(chǎn)生呼吸抑制等現(xiàn)象。研究表明，右美托咪定會在給藥后迅速出現(xiàn)對外周血管平滑肌的刺激作用，引起血壓升高[16]。當(dāng)一定劑量的右美托咪定輸注后，可緩和舒芬太尼等藥物引起的低血壓，從而利于手術(shù)的實(shí)施[17]。機(jī)制研究方面，右美托咪定藥物可降低毒素誘導(dǎo)休克大鼠機(jī)體中炎癥反應(yīng)，對炎性細(xì)胞和介質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制作用，降低IL-6、TNF-α指標(biāo)水平，此機(jī)制與抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子釋放有關(guān)[18]?；谏鲜隼碚撘罁?jù)，本研究探討了患者TNF-α、IL-10、IL-1β等炎性指標(biāo)的變化，觀察組t1、t2時TNF-α、IL-10、IL-1β水平均低于對照組，提示右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時，具有較好的抗炎，肺功能保護(hù)作用。

研究表明，氧化應(yīng)激反應(yīng)為術(shù)中器官損傷的主要因素之一。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定可減緩麻醉及手術(shù)過程肺組織內(nèi)XOD、MPO、MDA水平的增高，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激的作用。MDA會交聯(lián)聚和生命大分子，如核酸、蛋白質(zhì)等，具有細(xì)胞毒性作用。MPO屬于血紅素蛋白酶，可吞噬和殺滅細(xì)胞中微生物，MPO進(jìn)入到細(xì)胞外后，破壞腫瘤細(xì)胞等靶物質(zhì)，對炎性介質(zhì)也有明顯抑制作用[19]。XOD對醛、黃嘌呤、次黃嘌呤有氧化作用，在催化底物的過程中，能夠產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致組織的氧化損傷[20]。因此，XOD、MPO、MDA水平的升高可能是在全麻過程中引發(fā)肺損傷的原因之一，而在老年肺癌根治術(shù)中使用右美托咪定藥物進(jìn)行麻醉，會減緩XOD、MPO、MDA的濃度升高，發(fā)揮肺臟保護(hù)的作用。

本研究觀察組腎上腺素、AngⅡ、ALD、CORT水平均低于對照組，且與術(shù)前比較指標(biāo)更為穩(wěn)定，提示右美托咪定藥物可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)可提升抵抗力，并對機(jī)體有保護(hù)作用。此外，右美托咪定藥物還具備腦保護(hù)功效，但各報道目前對此藥物發(fā)揮腦保護(hù)機(jī)制的作用的觀點(diǎn)存在差異。有研究表明[21]，右美托咪定藥物對星形膠質(zhì)細(xì)胞代謝谷氨酸鹽有促進(jìn)作用，進(jìn)而降低神經(jīng)毒性，發(fā)揮腦保護(hù)作用。本研究因樣本量較少等因素局限，未深入探討右美托咪定藥物對老年肺癌根治術(shù)患者腦保護(hù)機(jī)制。

綜上所述，右美托咪定用于老年肺癌根治術(shù)中，對患者肺功能有保護(hù)作用，可降低應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，對術(shù)后恢復(fù)有利。