馬 杰 馬冬春 陳啟斌 李 杰 朱學應(yīng)

肺癌是我國目前發(fā)病率最高和死亡率增長最快的惡性腫瘤之一。近年來，肺腺癌的發(fā)病率明顯增高，成為肺癌最常見的病理類型[1]。1992年，Macchiarini等首次發(fā)現(xiàn)并報道，脈管侵犯對非小細胞肺癌根治性術(shù)后的早期復(fù)發(fā)及不良預(yù)后相關(guān)[2]。脈管侵犯是肺腺癌患者的一項重要的病理學參數(shù),對肺腺癌患者臨床治療的指導和預(yù)后的判斷具有重要價值[3]。近年來，脈管侵犯在早期肺癌中的研究備受關(guān)注。該研究擬探討直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯與臨床特征、術(shù)前薄層CT檢查及病理組織學特征等的關(guān)系，尋找脈管侵犯的危險因素，為進一步基礎(chǔ)與臨床研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月至2018年6月在安徽省胸科醫(yī)院住院治療的直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌患者為研究對象。納入標準:①組織病理診斷為浸潤性肺腺癌且腫瘤直徑≤3 cm；②手術(shù)為行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)；③臨床資料、術(shù)前薄層CT檢查及病理組織學資料均完整齊全。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前曾放化療治療；③行姑息性腫瘤切除；④臨床資料、術(shù)前薄層CT檢查及病理組織學資料不齊全；⑤多發(fā)結(jié)節(jié)病理診斷均為惡性腫瘤。符合上述標準患者257例，男性95例，女性162例，年齡(53.6±8.72)歲。

1.2 研究方法

收集患者臨床資料、胸部CT檢查及病理組織學資料等，記錄其年齡、性別、術(shù)前CEA值、影像學特征、術(shù)后病理檢查結(jié)果等。脈管侵犯的判定標準[4]:鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的小靜脈、小動脈或小淋巴管的管壁受侵、破壞或管腔內(nèi)有瘤栓。257例最大直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌患者中，有脈管侵犯73例，無脈管侵犯184例。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，單因素計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析。先采用單因素的方法初步篩選，選擇出差異具有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行多因素分析，最終確定具有統(tǒng)計學意義的影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯與患者術(shù)前腫瘤標志物CEA水平、毛刺征、腫瘤直徑、胸膜侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，與患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤家族史、分葉征、胸膜凹陷征、空泡征或支氣管充氣征、血管集束征、腫瘤位置及分化程度無關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

將單因素分析后具有統(tǒng)計學意義的因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：毛刺征、腫瘤直徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素，而術(shù)前CEA高水平和胸膜侵犯不是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素。見表2。

3 討論

惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，而脈管侵犯與腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)密切相關(guān)。研究[5]表明，腫瘤細胞侵犯血管、淋巴管是影響肺腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。脈管侵犯是肺癌患者根治性手因素，將有助于對其采取積極的干預(yù)措施，進而提高治療效果并改善預(yù)后。

表1 浸潤性肺腺癌脈管侵犯與臨床、術(shù)前胸部CT及術(shù)后病理的關(guān)系/例

術(shù)后預(yù)后不良的因素之一，與促進肺癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)密切相關(guān)[6-8]。因此，明確浸潤性肺腺癌脈管侵犯的危險

表2 浸潤性肺腺癌脈管侵犯的多因素分析

3.1 脈管侵犯與術(shù)前胸部CT顯示的毛刺征的相關(guān)性

術(shù)前薄層CT影像學表現(xiàn)為毛刺征，對浸潤性肺腺癌的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值[9]。一般認為，惡性腫瘤毛刺征形成的病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞沿血管、淋巴管向臨近間質(zhì)浸潤增生，在CT形態(tài)上呈現(xiàn)出短而細密的特征。通過對術(shù)前胸部CT毛刺征與術(shù)后病理的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，胸部CT形態(tài)學上的毛刺征是浸潤性肺腺癌血管、淋巴管浸潤的獨立危險因素[10]。該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前病灶胸部CT出現(xiàn)毛刺征時，脈管侵犯率較未出現(xiàn)毛刺征明顯增加。因此，當術(shù)前胸部CT觀察到病灶形態(tài)學上的毛刺征時，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕腫瘤細胞發(fā)生脈管侵犯的可能。

3.2 脈管侵犯與腫瘤大小的相關(guān)性

腫瘤大小是確定腫瘤分期和影響患者預(yù)后的決定性因素之一。目前肺癌TNM 分期標準(第8版)強調(diào)了腫瘤大小的重要意義，加深了對疾病的認識，更好地提示了患者的生存預(yù)后。RECIST 1.1實體瘤療效評價標準以腫瘤的最大徑作為主要標準來評估腫瘤患者的治療效果[11]。研究[12-13]表明，肺結(jié)節(jié)大小與惡性腫瘤發(fā)生率二者呈正相關(guān)。進一步，Saji等[14]發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與脈管侵犯密切相關(guān)。亦有研究[10]采用腫瘤直徑評估脈管侵犯的發(fā)生率，其ROC曲線顯示：當腫瘤直徑2.05 cm時，診斷腫瘤組織中有脈管侵犯的敏感度為66.7%，特異度為78.8%，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.784。本研究發(fā)現(xiàn)：隨著腫瘤最大直徑的增加，脈管侵犯的發(fā)生率增加；多因素表明，腫瘤直徑是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素之一?；诿}管侵犯患者具有差的預(yù)后，有學者[15]提出，脈管侵犯是導致T分期上升的關(guān)鍵因素。該研究發(fā)現(xiàn)，T分期上升是腫瘤脈管侵犯的危險因素，據(jù)此推測：脈管侵犯與腫瘤大小也許相互促進，共同加速惡性腫瘤的進展及影響患者的預(yù)后。

3.3 脈管侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤全身性轉(zhuǎn)移的標志，但其過程復(fù)雜，涉及因素眾多。目前，有關(guān)研究[16-17]表明，肺癌脈管侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移具有一定的相關(guān)性，并發(fā)現(xiàn)腫瘤脈管侵犯是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的先決條件，是肺癌的獨立預(yù)后因子。脈管侵犯發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機理可能是：腫瘤周圍具有豐富的毛細淋巴管，且其管腔粗，僅有連接不緊密的單層內(nèi)皮細胞，當組織液壓力高于淋巴管內(nèi)壓力時腫瘤細胞可脫落并進入淋巴管，被引流到區(qū)域淋巴結(jié)并增殖，導致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；此外，侵入微血管的腫瘤細胞也可通過微血管與毛細淋巴管之間廣泛存在的交通支進入淋巴結(jié)，進而導致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴管出現(xiàn)脈管侵犯時，則意味著可能已出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，即使患者腫瘤被手術(shù)完全切除，也可能出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。研究[18-20]表明，對于術(shù)前胸部CT未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺腺癌患者，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)腫瘤脈管侵犯，能增加診斷肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。該研究亦發(fā)現(xiàn)，腫瘤脈管侵犯者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無脈管侵犯者。

綜上所述，直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯與患者術(shù)前CEA水平、毛刺征、腫瘤直徑、胸膜侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，毛刺征、腫瘤直徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直徑≤3 cm浸潤性肺腺癌脈管侵犯的獨立危險因素。因此，明確腫瘤脈管侵犯的危險因素，將有助于脈管侵犯的病理診斷，為進一步基礎(chǔ)研究、臨床干預(yù)及預(yù)后判斷等奠定一定的基礎(chǔ)。