曾偉立 尹福根

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤的24%[1]，具有較高的死亡率，且發(fā)病率呈上升趨勢。大量資料顯示，胃癌的治療效果與確診時間、嚴重程度、后期的診治等存在密切關系[2]。手術仍是目前治療胃癌的主要手段，以往多采用開腹術，而隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)術已在臨床全面推廣。為進一步明確腹腔鏡微創(chuàng)術在胃癌治療中的療效，本研究特與開腹術進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究60例胃癌患者均為我院2015年6月至2019年6月收治的病例，且經(jīng)影像學及病理學確診，并排除肝腎功能嚴重障礙者、具有感染高風險者、既往開腹手術者。隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男性17例，女性13例；年齡41～72歲，平均(55.2±3.5)歲；腫瘤直徑3.5～6.8 cm，平均(4.1±0.6)cm。TNM分期：Ⅱ期10例、Ⅲ期16例、Ⅳ期4例。觀察組中男性16例，女性14例；年齡40～73歲，平均(56.3±3.4)歲；腫瘤直徑3.3～6.7 cm，平均(4.0±0.7)cm；TNM分期：Ⅱ期11例、Ⅲ期16例、Ⅳ期3例。2組患者一般資料無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者取仰臥位，給予全麻，采用5孔操作法。臍孔處置入Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，探查腹腔各組織相關位置及腫瘤位置、大小。再在左右兩側(cè)分別置入其他4個Trocar。根據(jù)腫瘤位置行根治性全胃及遠端胃大部分切除術(9例根治性全胃切除，21例遠端胃大部分切除)。手術步驟含淋巴結(jié)清掃、分離大網(wǎng)膜、吻合遠端或重建消化道。具體操作步驟參照《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南(2007版)》[3]及《腹腔鏡胃癌根治術淋巴結(jié)清掃技巧》[4]。

1.2.2 對照組 患者取位、麻醉同觀察組。麻醉起效后于腹部劍突處做切口，逐步切開進入腹腔，其他分離、游離、吻合等操作同觀察組。

1.3 觀察指標

(1)手術情況。觀察并記錄2組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后排氣時間、住院時間。(2)腫瘤標志物。于手術前及手術后4周收集患者空腹清晨靜脈血，采用電化學發(fā)光法檢測腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA199)水平。(3)炎性因子。于術前、術后24 h收集患者空腹清晨靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量2組炎性因子，白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(4)淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(5)并發(fā)癥，包括切口感染、肺部感染、吻合口漏、術后出血等。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術情況比較

2組手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后排氣時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，如表1。

2.2 2組治療前后腫瘤標志物比較

2組術后4周CEA、CA199均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2組水平相當(P>0.05)，如表2。

2.3 2組治療前后炎癥因子比較

2組IL-6、IL-8、TNF-α術后24 h均高于術前，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但觀察組上升水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，如表3。

2.4 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及并發(fā)癥比較

對照組與觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(35.4±6.3)、(37.1±6.7),差異無統(tǒng)計學意義(t=3.015，P=0.524)。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(5/30)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.154，P=0.000)，如表4。

3 討論

目前，胃癌的治療方法仍是以手術為主。傳統(tǒng)的開腹術雖然能夠提供清晰的術野，操作方便，但因創(chuàng)傷大，術后恢復慢，且對患者手術耐受度是個嚴峻的考驗，臨床具有一定的限制性。在腹腔鏡的快速發(fā)展下，腹腔鏡胃癌根治術不斷成熟，手術中無需大切口，可顯著減輕創(chuàng)傷，且利于術后恢復，已廣為患者接受。Liang等[5]通過分析6個對比研究，結(jié)果顯示腹腔鏡手術治療胃癌切口長度、術中出血量、住院時間及并發(fā)癥等均少于或低于開腹手術。另有研究對164例早期胃癌患者進行隨機對照研究，結(jié)果顯示開腹組及腹腔鏡組5年生存率(97.6%VS 96.3%)無差異，但并發(fā)癥開腹組明顯高于腹腔鏡組(42.7%VS29.3%)[6]。

表1 2組手術情況比較

表2 2組治療前后及術后4周CEA、CA199比較

表3 2組術前及術后24 h IL-6、IL-8、TNF-α比較

表4 2組并發(fā)癥比較/例

本研究結(jié)果中，觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，可能是因為腹腔鏡手術解剖層較多，淋巴結(jié)清掃面較廣，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑與周圍組織解剖結(jié)構(gòu)較為復雜。同時，術者的操作技術也是決定手術時間不可忽視的原因。豐富經(jīng)驗的醫(yī)師可在較短時間完成整個手術，但,初學者往往需要一個漫長的學習及積累過程，隨著其技術的熟練，手術時間也可隨之縮短[7]。本研究中，觀察組出血量少于對照組(P<0.05)，這是由于腹腔鏡可放大血管及相關組織，便于操作，減少誤傷，且超聲刀能夠起到良好的止血效果，分離時可沿解剖縫隙展開[8]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)觀察組手術切口、術后排氣時間、住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這也得益于腹腔鏡損傷小，利用術后康復。

血清腫瘤標志物是檢驗和監(jiān)測手術效果及是否復發(fā)的重要指標，而CEA、CA199對胃癌特異性及敏感性較高，常作為檢測對象[9]。CEA是一種體內(nèi)的糖蛋白，其水平與腫瘤浸潤深度和分化程度有關[10]。有報道指出，在胃癌中、晚期CEA明顯升高[11]。CA199是一種低聚糖，研究指出，在多種腫瘤中，CA199均表現(xiàn)為升高。本研究中，觀察組及對照組CEA、CA199術后均明顯降低(P<0.05)，術后無明顯差異(P>0.05)，說明腹腔鏡手術能達到開腹術同等降低腫瘤標志物的效果。

IL-6、IL-8是免疫應激反應的重要炎性因子，其濃度與腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分期、血行轉(zhuǎn)移、不良預后等有重要關系[12]。TNF-α可由創(chuàng)傷、麻醉、炎性反應等促使合成并釋放，而它又能在單核巨噬細胞中起作用，促進IL-6、IL-8等炎癥因子的產(chǎn)生，增加損傷程度。同時，TNF-α還可促進腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移，并在腫瘤分期惡化過程中不斷升高[13]。本研究結(jié)果中，2組IL-6、IL-8、TNF-α術后24 h均高于術前，但觀察組低于對照組(P<0.05)，與以往研究結(jié)果一致[14]。我們認為這與腹腔鏡手術刺激小、手術出血量少、切口短、對腸道屏障功能影響小等有關。

本研究中對照組切口感染、肺部感染、吻合口漏、術后出血等并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)。原因在于腹腔鏡手術切口小，患者可更早的下床活動，更有利于切口愈合，特別對老年患者，腹腔鏡耐受度更高[15]。值得注意的是種植轉(zhuǎn)移是腹腔鏡手術值得重視的問題，為避免此并發(fā)癥的發(fā)生，可從以下幾點預防[16]：①減少器械與腫瘤的碰觸；②盡量在腹腔內(nèi)進行胃切除，避免胃組織過度牽扯；③切除的標本要用標本袋保存好；④解除氣腹時要緩慢將氣體排出，待完全排凈后再拔套管。本研究中，我們做好了充分的準備及預防對策，未發(fā)生種植轉(zhuǎn)移情況。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術治療胃癌能夠達到與開腹術同等的效果，但可減少對機體的損傷，促進術后康復，且不增加并發(fā)癥，是治療胃癌值得選擇的微創(chuàng)術。但本研究樣本量較小，缺乏遠期療效的隨訪研究，日后可做大樣本、遠期療效的研究，進一步明確腹腔鏡胃癌根治術近、遠期療效。