黃 湧

胃癌是消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤之一，有報(bào)道指出每年世界范圍新發(fā)胃癌病例超過(guò)100萬(wàn)人，而且呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。我國(guó)屬于胃癌高發(fā)病國(guó)家，每年近17萬(wàn)人死于胃癌，目前臨床主要采取手術(shù)切除進(jìn)行根治。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但是在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來(lái)腹腔鏡輔助治療得到了廣泛的證明和認(rèn)可[1]，但手術(shù)過(guò)程中患者腹腔臟器暴露可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染，而且腫瘤患者機(jī)體免疫機(jī)能降低，極易被感染。醫(yī)院感染的發(fā)生會(huì)造成臨床診療費(fèi)用的增加，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者臨床結(jié)局惡化，因此積極的早期了解腹腔鏡治療胃癌術(shù)后患者感染發(fā)生的變化規(guī)律能夠?yàn)榕R床開(kāi)展治療提供依據(jù)[2]。本研究分析了免疫功能及炎癥水平的變化與腹腔鏡手術(shù)治療胃癌后發(fā)生醫(yī)院感染的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年10月在我院采用腹腔鏡手術(shù)治療胃癌并發(fā)術(shù)后感染患者70例，其中男性34例，女性36例，平均年齡(63.47±9.26)歲。同期未感染患者70例，其中男性35例，女性35例，平均年齡(64.15±9.27)歲。所有患者均符合手術(shù)指征，采用腹腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者診斷符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②受試者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病等其他疾病；②除外2周內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素病史者。術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫升高至38 ℃以上并持續(xù)1天以上，血液白細(xì)胞檢測(cè)正常水平(10×109)。各組受試者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)所有患者抽取空腹靜脈血5 ml，3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者CRP和IL-6濃度變化，試劑由南京建成生物制品有限公司提供，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。采用流式細(xì)胞儀器測(cè)定患者CD3+、CD4+、CD8+濃度變化，按照單向環(huán)狀免疫擴(kuò)散法測(cè)定。

1.3 治療及隨訪方法

患者均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，麻醉滿(mǎn)意后建立人工氣腹，置入腹腔鏡器械后對(duì)腫瘤位置、大小和侵犯開(kāi)展探查，采用超聲刀按照無(wú)瘤原則對(duì)胃進(jìn)行游離，清掃淋巴結(jié)后在患者腹中線下方行6 cm切口對(duì)標(biāo)本切除，完成消化道重建后止血，生理鹽水沖洗腹腔后留置引流管，術(shù)后給予患者抗生素開(kāi)展常規(guī)治療。對(duì)所有患者開(kāi)展術(shù)后隨訪，詳細(xì)了解患者術(shù)后感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)期間情況比較

感染組手術(shù)時(shí)間為(194.79±41.32) min，未感染組為(195.37±40.88) min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.083,P=0.934)。感染組失血量為(89.73±43.17)ml，未感染組為(87.21±40.29)ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.357,P=0.722)。

2.2 感染患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

腹腔鏡手術(shù)治療胃癌發(fā)生感染的患者術(shù)前血清內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯低于未感染患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

2.3 感染患者血清內(nèi)炎癥相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

腹腔鏡手術(shù)治療胃癌發(fā)生感染的感染組患者血清內(nèi)CRP和IL-6水平為(6.28±2.96)mg/l、(25.43±3.28)mg/l，明顯高于未感染組患者的(0.57±0.19)mg/l、(9.29±2.81)mg/l，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.106、31.265,P均<0.05)。

2.4 術(shù)后感染率與CD4+之間的關(guān)系

通過(guò)對(duì)術(shù)后感染患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比術(shù)后第5天，其CD4+水平為(19.72±4.26)%,略有下降，有7例患者出現(xiàn)感染；術(shù)后第15天有63例患者出現(xiàn)感染，CD4+水平明顯下降，為(17.13±3.47)%；至術(shù)后20 d，術(shù)后感染組全部出現(xiàn)感染，CD4+水平下降至(16.62±3.78)%。

將CD4+表達(dá)數(shù)據(jù)按總均值(18.37)轉(zhuǎn)化成兩分類(lèi)數(shù)據(jù)(≥18.37=1，<18.37=0)，和術(shù)后感染率行Cochran Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，結(jié)果提示術(shù)后感染率與CD4+之間存在密切關(guān)系，其感染率隨CD4+水平的降低而呈顯著性升高趨勢(shì)(χ2=13.075，P=0.004)。

2.5 CD4+與CD3+、CD8+、CD4+/CD8+的相關(guān)分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，CD4+與CD3+、CD8+、CD4+/CD8+等指標(biāo)具有較強(qiáng)的正相關(guān)作用(γ=0.612、0.552、0.358，P均<0.01)。

2.6 術(shù)前各種炎癥因子和免疫指標(biāo)對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌后發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值分析

2.6.1 預(yù)測(cè)診斷指標(biāo)的選擇 炎癥因子CRP是臨床上常檢的指標(biāo)，被考慮納入。IL-6是人體應(yīng)激與免疫調(diào)節(jié)最重要因子，也考慮納入。其它免疫指標(biāo)則僅考慮納入CD4+，這是因?yàn)椋河汕笆?.4節(jié)知：術(shù)后感染與CD4+之間存在密切關(guān)系，且前述2.5節(jié)相關(guān)分析也提示，其它免疫指標(biāo)(CD3+，CD8+，CD4+/CD8+)和CD4指標(biāo)有很強(qiáng)的正相關(guān)作用，即CD4+有代表性。

2.6.2 ROC分析 以感染組為陽(yáng)性樣本，未感染組為陰性樣本，再將CRP、IL-6和CD4+等3指標(biāo)水平劃分成7～8個(gè)組段，建立ROC診斷分析模型。經(jīng)ROC分析知：該三指標(biāo)具有較高的對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌后發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，ROC-AUC均在0.72以上。在其理論閾值點(diǎn)處，敏感度和特異度均高于0.7。分析結(jié)果列于表2，ROC分析曲線見(jiàn)圖1。

表2 CRP、IL-6和CD4+等指標(biāo)的ROC分析結(jié)果

圖1 CRP、IL-6和CD4+等指標(biāo)的ROC分析曲線

3 討論

胃癌惡性程度高，目前死亡率位居惡性腫瘤首位，臨床治療主要是以手術(shù)根治為主的綜合性治療，5年生存率可達(dá)到30%～40%[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)后患者容易并發(fā)感染[4]，而醫(yī)院感染的發(fā)生會(huì)造成患者治療費(fèi)用的增加，同時(shí)增加患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)隱患因素。國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)院感染的研究起步較晚，雖然目前臨床已經(jīng)高度重視醫(yī)院感染給疾病帶來(lái)的診療困難，但是仍有大量的報(bào)道胃癌術(shù)后患者發(fā)生感染的病例[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]感染發(fā)生后隨著病情進(jìn)展人體血流灌注不足，嚴(yán)重的可導(dǎo)致臟器功能障礙，機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，釋放大量的炎癥介質(zhì)，形成微循環(huán)障礙，細(xì)胞因子等具有生物學(xué)活性取值釋放增多會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞組織損傷，功能異常。研究證實(shí)[9-10]術(shù)后感染發(fā)生還會(huì)造成病理性血管舒張，心肌收縮功能障礙，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變，患者多個(gè)臟器功能受累并導(dǎo)致死亡，因此早期明確醫(yī)院感染發(fā)生病情變化以及監(jiān)測(cè)反應(yīng)患者病變因素有利于指導(dǎo)臨床治療評(píng)估患者預(yù)后[11-12]。近年來(lái)大量的研究發(fā)現(xiàn)人體細(xì)胞因子屬于免疫系統(tǒng)重要介質(zhì)，臨床常見(jiàn)的細(xì)胞因子包括淋巴因子與單核因子，通過(guò)與細(xì)胞膜受體相結(jié)合產(chǎn)生信號(hào)傳導(dǎo)并形成多種生物學(xué)作用，人體發(fā)生感染或者創(chuàng)傷等病理狀態(tài)刺激細(xì)胞因子參與疾病病變反應(yīng)過(guò)程，因此通過(guò)研究細(xì)胞因子變化可以反映人體疾病嚴(yán)重程度[13-14]。

本研究分析了胃癌術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染患者體內(nèi)炎癥因子和免疫因子變化情況，其中CRP是臨床最為常用的炎癥因子指標(biāo)，其由肝臟分泌，多數(shù)在白介素6、白介素1等刺激下形成，具備5個(gè)完全相同的非糖基化單體以非共價(jià)鍵聯(lián)結(jié)形成結(jié)構(gòu)對(duì)稱(chēng)的盤(pán)狀五聚體。CRP是具有免疫防御作用的鈣結(jié)合蛋白，可以在鈣離子存在的情況下同磷酸膽堿、組蛋白相結(jié)合，同時(shí)能夠參與細(xì)胞凋亡壞死過(guò)程，破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)造成外界的真菌、細(xì)菌侵犯細(xì)胞，造成了人體補(bǔ)體系統(tǒng)激活調(diào)節(jié)吞噬功能。研究證實(shí)CRP會(huì)在組織損傷后或者感染發(fā)生后6～8 h快速升高，24～48 h達(dá)到高峰，而應(yīng)激源消失后會(huì)快速降低[15-17]。IL-6則是人體應(yīng)激與免疫調(diào)節(jié)重要的因子之一，主要是巨噬細(xì)胞和輔助T細(xì)胞分泌，手術(shù)后由于創(chuàng)傷患者體內(nèi)IL-6會(huì)明顯升高，而且與手術(shù)創(chuàng)傷的程度具有明顯的關(guān)聯(lián)，IL-6會(huì)造成人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活，體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素顯著升高，人體的炎癥反應(yīng)顯著增加，導(dǎo)致了免疫機(jī)能降低[18-20]。人體外周血T淋巴細(xì)胞則對(duì)人體細(xì)胞免疫功能起到重要作用，可以參與人體各項(xiàng)免疫能力的調(diào)節(jié)，CD3+一般存在T細(xì)胞的表面，屬于外周成熟T細(xì)胞，CD4+與CD8+是輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞亞群與抑制/細(xì)胞毒細(xì)胞亞群，前者可以分泌淋巴細(xì)胞因子擴(kuò)大免疫過(guò)程，誘導(dǎo)殺傷T細(xì)胞與B細(xì)胞發(fā)揮免疫細(xì)胞作用，其下降提示了人體免疫機(jī)能降低；后者則能夠?qū)π纬商厥饪乖磻?yīng)細(xì)胞進(jìn)行殺傷，抑制人體抗體形成與分泌[21-22]；CD4+/CD8+則可以衡量人體細(xì)胞免疫變化，直接反映了人體免疫功能狀況，因此通過(guò)了解患者體內(nèi)細(xì)胞免疫情況可以對(duì)胃癌術(shù)后患者體內(nèi)免疫狀況進(jìn)行了解，確定免疫細(xì)胞之間的關(guān)系，根據(jù)患者情況開(kāi)展針對(duì)性的預(yù)防和治療措施[23-25]。 本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌發(fā)生感染的患者血清內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯低于未感染患者，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療胃癌后發(fā)生醫(yī)院感染患者體內(nèi)存在免疫功能抑制。腹腔鏡手術(shù)治療胃癌發(fā)生感染的患者血清內(nèi)CRP和IL-6水平明顯高于未感染患者，說(shuō)明腹腔鏡胃癌手術(shù)治療發(fā)生醫(yī)院感染后患者體內(nèi)炎癥指標(biāo)顯著升高。ROC分析顯示：血清內(nèi)CRP、IL-6及CD4+等對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌后發(fā)生醫(yī)院感染具有較高的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，ROC-AUC均在0.72以上，敏感度和特異度均高于0.7。

綜上所述，胃癌患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染與患者體內(nèi)免疫機(jī)能與炎癥水平變化有密切關(guān)系，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者免疫功能及炎癥水平的變化，降低感染率。但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，因此還需擴(kuò)充樣本量、長(zhǎng)期隨訪，深入研究。