臧 波 范 捷 韓春芝

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率和死亡率在我國均居首位，且高發(fā)于老年患者[1]。目前食管癌臨床治療以根治術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，術(shù)后疼痛明顯。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷疼痛可明顯引起患者發(fā)生應(yīng)激炎癥反應(yīng)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等代謝明顯加快，不利于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及傷口愈合[2]，因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛對于患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。舒芬太尼是目前臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛劑，可通過作用μ受體阻滯痛覺信息傳導(dǎo)，是目前國內(nèi)外鎮(zhèn)痛效應(yīng)最明顯的鎮(zhèn)痛藥物之一[3]，然而臨床研究表明，老年患者單獨(dú)使用舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛易在體內(nèi)積蓄，從而引發(fā)呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度等不良事件[4]。地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是通過作用阿片類受體的混合激動(dòng)-拮抗劑，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[5]。目前地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道已經(jīng)很多，但是用于食管癌根治術(shù)的研究鮮少。本研究以在本院進(jìn)行食管癌根治術(shù)的食管癌患者為研究對象，通過比較患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及機(jī)體炎癥反應(yīng)探討地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于食管癌根治術(shù)后的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2018年3月在我院行食管癌根治術(shù)的食管癌患者98例，所有患者麻醉級別均符合ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有凝血功能障礙患者；患有嚴(yán)重心肝腎功能疾病患者；對藥物過敏患者。所有患者均對本研究知情同意且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組，對照組49例患者，觀察組49例患者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

所有患者均行食管癌根治術(shù)，術(shù)中接受全身麻醉，手術(shù)結(jié)束前10 min結(jié)束輸注麻醉藥物并且連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，其中對照組泵入舒芬太尼：將2.0 μg/kg舒芬太尼劑量溶于100 ml生理鹽水中，首次給予1 ml單次負(fù)荷劑量，之后維持2.0 ml/h恒速泵入。觀察組患者術(shù)后接受地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛：將0.4 mg/kg地佐辛和1.0 μg/kg舒芬太尼溶于100 ml生理鹽水中，給予單次負(fù)荷劑量1 ml，之后2.0 ml/h恒速泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分以及鎮(zhèn)靜Ramsay評分以及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)。采用酶聯(lián)免疫印跡法分別檢測2組患者手術(shù)前后的炎性因子白介素-6(IL-6)及白介素-10(IL-10)的含量水平。記錄并分析2組患者手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。VAS鎮(zhèn)痛評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛記為0分；有輕微的疼痛，患者能忍受記為3分以下；患者疼痛稍強(qiáng)并影響睡眠，尚能忍受記為4分～6分；患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠記為7分～10分[6]。Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：煩躁不安記為1分；清醒，安靜合作記為2分；嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷記為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒記為4分；入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍記為5分；深睡，對呼叫無反應(yīng)記為6分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

由表1可見，2組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等基本資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)后疼痛VAS、鎮(zhèn)靜Ramsay評分及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后6 h、12 h及24 h時(shí)的VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)為(22.7±3.8)，顯著少于對照組的(30.5±2.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.292，P=0.000)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS、Ramsay評分比較分)

2.3 炎癥因子水平

觀察組患者手術(shù)結(jié)束后的IL-6含量顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后24 h及術(shù)后48 h，觀察組的IL-10含量水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)治療前后炎癥因子含量水平的比較

2.4 不良反應(yīng)

由表4可見，觀察組發(fā)生皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡及惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較(例，%)

3 討論

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，高發(fā)于中老年患者，患者術(shù)前常伴有營養(yǎng)不良或/和代謝紊亂，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥相對較多，心、肺等重要器官儲(chǔ)備功能相對較弱，患者對手術(shù)及麻醉耐受力下降，給食管癌患者圍術(shù)期的麻醉管理及手術(shù)的順利進(jìn)行帶來極大挑戰(zhàn)[8]。食管癌根治術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，臨床研究表明，食管癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛一方面是由手術(shù)創(chuàng)傷引起的，一方面與創(chuàng)傷引起的脊髓疼痛結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，劇烈的疼痛感使得多數(shù)患者術(shù)后懼怕咳嗽排痰，增加患者發(fā)生低血氧癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí)有研究表明，患者術(shù)后疼痛可通過激活交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)釋放皮質(zhì)醇、下丘腦釋放抗利尿酸激素等調(diào)控患者血壓、心率，導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷加重，從而誘發(fā)其他不良事件的發(fā)生，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛對于患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[10]。臨床研究表明，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式及單一鎮(zhèn)痛劑的使用已不能滿足患者的鎮(zhèn)痛需求，且鎮(zhèn)痛劑誘發(fā)的不良反應(yīng)事件的發(fā)生率較高，近幾年聯(lián)合配伍使用鎮(zhèn)痛劑已成為臨床用于有效鎮(zhèn)痛的主要方式，在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下，可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，減弱術(shù)后應(yīng)激炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

舒芬太尼屬于新型的阿片類受體激動(dòng)劑，具有起效快，脂溶性好等特點(diǎn)，可迅速透過血腦屏障與脊髓、延髓及中腦等部位的分布的μ受體結(jié)合，并迅速達(dá)到有效濃度阻斷疼痛信息傳導(dǎo)。臨床研究表明，舒芬太尼可通過作用下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)，降低患者體內(nèi)兒茶酚胺、抗利尿激素等水平，從而抑制疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[12]。然而有研究表明，由于舒芬太尼對阿片類受體的作用缺乏選擇性，部分阿片類受體的激動(dòng)增加患者胃竇和十二指腸平滑肌的緊張度從而使得胃腸排氣減弱[13]，同時(shí)，舒芬太尼對催吐化學(xué)感受器阿片受體的激動(dòng)易導(dǎo)致患者發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[14]。地佐辛屬于新型阿片類受體混合激動(dòng)拮抗劑，臨床研究證實(shí)其療效顯著。地佐辛可作用若干阿片類受體從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。其中可通過作用部分μ受體產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，對κ受體有完全激動(dòng)作用，從而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和脊髓抑制效應(yīng)，除此之外，地佐辛對δ受體影響極弱，因此患者不會(huì)產(chǎn)生煩躁焦慮等不良情緒[15]。臨床研究表明，地佐辛對μ受體激動(dòng)的部分效應(yīng)具有阻斷作用，可減少由μ受體激動(dòng)誘發(fā)的惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生率[16]。目前地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床研究已經(jīng)不少，但是鮮有研究評價(jià)其用于食管癌根治術(shù)的臨床療效，因此本研究以在我院行食管癌根治術(shù)的食管癌患者為研究對象對其進(jìn)行探討。

本研究表2分別評價(jià)了2組患者手術(shù)后不同時(shí)間的疼痛VAS評分及鎮(zhèn)靜Ramsay評分，可以看出，觀察組患者術(shù)后6 h、12 h及24 h時(shí)的VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著低于對照組(P<0.05)，由此說明觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況好于對照組。同時(shí)，記錄2組患者在術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵的有效次數(shù)，由表2分析得出觀察組術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，由此可以分析觀察組患者術(shù)后使用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼不僅鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，且有效降低術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的次數(shù)及劑量。炎癥反應(yīng)是手術(shù)創(chuàng)傷疼痛所誘發(fā)的重要應(yīng)激反應(yīng)，而過度的炎癥應(yīng)激反應(yīng)與患者圍術(shù)期恢復(fù)密切相關(guān)。研究表明，除了手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉等諸多因素亦影響患者術(shù)后機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)[17]。IL-6屬于炎性反應(yīng)因子，其含量水平可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，參與機(jī)體局部和全身免疫反應(yīng)和免疫反應(yīng)[18]。IL-10是由Th2細(xì)胞分泌的抗炎性細(xì)胞因子，在免疫抑制應(yīng)答中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[19]。本研究表3分析了2組患者手術(shù)前后的炎性因子的含量水平，可以看出觀察組患者手術(shù)結(jié)束后的IL-6含量顯著低于對照組(P<0.05)，術(shù)后24 h及術(shù)后48 h，觀察組的IL-10含量水平顯著高于對照組(P<0.05)，由此說明，觀察組患者術(shù)后炎性因子與抗炎性因子含量相對平衡，炎性應(yīng)激反應(yīng)較弱。本研究同時(shí)記錄了2組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，由表4可以看出觀察組術(shù)后發(fā)生皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡及惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，由此說明觀察組患者術(shù)后采用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼可有效降低舒芬太尼誘發(fā)不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，地佐辛輔佐舒芬太尼用于食管癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效，控制鎮(zhèn)痛劑使用劑量，同時(shí)有利于降低患者術(shù)后發(fā)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)的程度，降低不良事件的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。