李 杰 趙 健 陳啟斌 朱 亮 馬 杰

肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)占80%[1]。肺腺癌是NSCLC中所占比例最高的類型，好發(fā)于不抽煙者及女性[2]。由于肺腺癌的異質(zhì)性及多樣性等特點，對臨床放化療治療效果產(chǎn)生了一定的影響[3]。近年來，在小細胞肺癌中如表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)及種受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinase,RTK)等分子也成為了研究的熱點。因此本研究和分析了EGFR、ALK、ROS1基因突變與肺腺癌主要病理分型之間的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月到2018年5月，就診于安徽省胸科醫(yī)院存檔的肺腺癌活檢標本及手術(shù)切除標本共369例。臨床病理資料完整，患者術(shù)前均未行化、放療。標本均經(jīng)10%中性福爾馬林液固定、石蠟包埋、切片及HE染色，由病理醫(yī)師復(fù)閱切片明確診斷病理分型。按2015年世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)肺腺癌分型標準對選取的病例進行主要分型確認(貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實體型)，鑒于肺腺癌的高度異質(zhì)性，以占比例最多者為主要分型進行歸組。

1.2 主要試劑與方法

石蠟包埋組織DNA提取試劑盒(北京天根生化公司)。EGFR基因突變檢測試劑盒，ALK基因融合檢測試劑盒，ROS1融合基因檢測試劑盒的相關(guān)檢測試劑盒均購于廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司。EGFR、ALK、ROS1基因狀態(tài)均采用擴增阻滯突變系統(tǒng)(Amplificationrefractory mutation system,ARMS)法檢測。獲取樣本后，采用ARMS熒光PCR法對EGFR、ALK、ROS1進行基因檢測，根據(jù)艾德生物試劑盒說明書進行操作。采用BIO-RAD CFX-96實時熒光定量PCR基因擴增儀。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0進行分析處理。組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 369例腺癌一般資料

在369例非腺癌標本中，男性138例，女性231例，女性多于男性(P<0.05)；≥60歲的患者199例，<60歲的患者170例，無顯著性差異(P>0.05)；216例有吸煙史，153例無吸煙史，有吸煙史例數(shù)顯著多于無吸煙史(P<0.05)；TNM分期Ⅰ+Ⅱ期195例，Ⅲ+Ⅳ期174例(P>0.05)。

2.2 369例肺腺癌EGFR、ALK及ROS1突變情況與病理特征的關(guān)系

369例肺腺癌病例中，分別檢測到113例EGFR，82例ALK和30例ROS1基因的突變檢測(表2)。其中女性EGFR、ALK基因的突變率高于男性(P<0.05)，無吸煙史患者EGFR、ALK基因的突變率遠高于有吸煙史患者(P<0.05)。EGFR突變和ROS1突變與年齡無關(guān)(P>0.05)，而女性ALK基因突變高于男性(P<0.05)。ROS1突變與性別、吸煙史無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 EGFR、ALK及ROS1基因突變與臨床特征的關(guān)系(例，%)

2.3 EGFR，ALK及ROS1突變的病理分型

EGFR突變病例檢出腺泡型47例，貼壁型29例，乳頭型15例，微乳頭型5例，實體型17例；ALK融合病例檢出腺泡型16例，貼壁型2例，實體型23例，乳頭和微乳頭型未檢出；ROS1融合病例檢出腺泡型18例，貼壁型1例，乳頭型3例，實體型8例，微乳頭型未檢出。見表2。

表2 EGFR、ALK及ROS1突變的病理分型(例，%)

3 討論

肺癌是目前癌癥死亡相關(guān)的首要原因，其中最為常見的是非小細胞肺癌，占肺癌總數(shù)的80%～85%[4]。而在非小細胞肺癌中，最為常見的是類型是腺癌，其次為鱗癌[5]。以往非小細胞肺癌的治療方式為手術(shù)切除，但是隨著分子信號通路研究不斷深入，靶向抑制腫瘤融合蛋白可以抑制腫瘤的生長，因此基于分子差異的靶向治療逐漸成為非小細胞肺癌的治療新方式[6]。

本研究共收集到369例肺腺癌標本，其中女性例數(shù)高于男性，無吸煙史例數(shù)高于有吸煙史；而年齡與TNM分期之間并無明顯差異。結(jié)果顯示肺腺癌在女性中好發(fā)，且吸煙與不吸煙患者患肺腺癌情況無顯著差異，該結(jié)果也與以往的研究結(jié)果一致[7]。目前，肺癌標準治療方法包括手術(shù)切除，放化療等，而近年來特異性靶向治療也逐漸成為重要的治療方式之一。目前肺腺癌相關(guān)分子以EGFR、ALK、ROS1為主要研究。EGFR是1種其有酪氨酸激酶活性的糖蛋白，也是肺腺癌最常見的基因突變，主要由細胞內(nèi)域、細胞外域和跨膜區(qū)三部分組成。當EGFR基因發(fā)生突變、過度表達或信號轉(zhuǎn)導通路異常，便會導致DNA細胞分裂、復(fù)制過度，進而導致細胞生長失控、惡化，形成惡性腫瘤[8]。我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EGFR基因突變與性別，吸煙情況存在顯著相關(guān)關(guān)系，而與年齡無顯著相關(guān)，且EGFR突變后的病理分析主要為腺泡型，其次為貼壁型。欒煥玲等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NSCLC患者EGFR基因突變率女性高于男性，肺腺癌高于肺鱗癌，無吸煙史患者數(shù)量高于有吸煙史[9]。Song等對161例手術(shù)切除的肺腺癌患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EGFR突變則主要以微小乳頭型為主[10]。還有研究人員進一步對EGFR突變的病例標本進行檢測，EGFR不同位點的突變其病理類型也有不同，例如19外顯子突變在乳頭型中較高，其次為貼壁型；而21外顯子突變?yōu)橘N壁型中較高，其次為乳頭型和實體型[11]。對于肺腺癌亞型與EGFR突變之間的關(guān)系在不同研究結(jié)果并不一致，但是能肯定的是EGFR的突變與病理類型之間仍存在一定聯(lián)系。

ALK是1種跨膜酪氨酸激酶受體，正常僅表達于小腸，肇丸和腦組織，而不表達于正常肺組織[12]。當ALK其出現(xiàn)斷裂時，可與其他基因相融合，異常激活下游的酪氨酸激酶，促進肺癌的發(fā)生發(fā)展[13]。2007年Soda等在NSCLC患者腫瘤標本中發(fā)現(xiàn)了棘皮動物微管相關(guān)蛋白-間變性淋巴瘤激酶(echinoderm microtubuleassociated protein-like 4 gene and the anaplastic lymphoma kinase gene,EML4-ALK)融合基因酶，后來也有體外實驗證實EML4-ALK具有高致瘤性[14]。已有的臨床研究顯示，ALK基因融合多發(fā)生于年輕，少吸煙的患者。而本次研究顯示，ALK基因融合多發(fā)生于小于60歲，無吸煙史的患者，且女性數(shù)量高于男性，與已有結(jié)果類似，且本次結(jié)果中，ALK基因融合的病例類型以實體型為主。Yoshida等研究顯示，ALK陽性的肺腺癌中分化差的實體型更為常見，而少見分化較好的腺泡型及貼壁型[15]。然而，Li等研究發(fā)現(xiàn)，ALK基因融合與性別和分期均無相關(guān)性[16]。因此，盡管在我們的研究中發(fā)現(xiàn)ALK基因融合與其病理類型有一定相關(guān)，但因其突變率較低，因此需要更多的研究以發(fā)掘其中關(guān)系。

ROS1是啟動和促進腫瘤進程的關(guān)鍵分子，在信號轉(zhuǎn)導中發(fā)揮著重要作用[17]。已有研究指出，ROS1基因融合的表達有阻礙生理功能及誘發(fā)病灶形成和致瘤的作用[18]。鐘山等檢測了302例患者，ROS1基因融合陽性率女性顯著高于男性，非吸煙者高于吸煙者，但是無顯著性差異。而本次研究結(jié)果顯示，ROS1基因融合陽性率低于ALK融合和EGFR突變，ROS1基因融合陽性率與性別，年齡和吸煙史之間無相關(guān)關(guān)系，與已有研究結(jié)果一致。Go等檢測了451例肺癌患者，結(jié)果也提示ROS1陽性率與性別，年齡和吸煙情況無顯著相關(guān)性。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌中ROS1基因融合的病理類型以腺泡型為主，而高琪琪發(fā)現(xiàn)在非小細胞肺癌中，ROS1基因融合的主要病理類型為粘液型，且多見于腺癌[19]。

在本研究中通過收集369例肺腺癌患者標本，發(fā)現(xiàn)其中EGFR的突變率最高，其次為ALK基因融合和ROS1基因融合。不同類型的突變與性別，年齡和吸煙史之間相關(guān)性不同，且病理類型也不同。此外，也有研究指出，在肺腺癌中還可出現(xiàn)多個基因共同突變[20-21]，這也可能是出現(xiàn)多種不同病理類型的原因之一。而由于突變和類型位點不同，基因融合的類型不同，這與病理類型之間也存在著潛在的聯(lián)系，其中潛在的機制需要進一步的探討。