譚艷，鄧永岳，岳蓓

碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌(carbapenem resistant enterobacter，CRE)是近年來臨床上出現(xiàn)頻率逐漸升高的細菌感染疾病類型，甚至蔓延成為全球性的公共衛(wèi)生問題，而引起該問題的原因很大程度是濫用抗菌類藥物[1]。CRE多以大群的模式存在于患者的腸道內(nèi)，以具有相應(yīng)的生物性狀，又類似于革蘭陰性無芽孢桿菌；患者一旦出現(xiàn)機體免疫力下降，或出現(xiàn)腸道菌群的相關(guān)問題時，CRE則可引發(fā)相應(yīng)的感染，如皮膚、血液、呼吸道及泌尿系統(tǒng)[2]。CRE作為目前臨床常見的一類致病菌，其具有的超強耐藥性，能夠逐漸抵抗各類強效或新型的抗菌類藥物。臨床上常用碳青霉烯類抗菌藥物對其進行治療，主要因其具有較好的抗菌活性及廣譜抗菌作用。本調(diào)查旨在探索分析CRE感染患者的相關(guān)臨床及微生物學(xué)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2017年7月-2019年6月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院所收治的174例CRE感染患者作為研究對象，其中患者均在住院期間經(jīng)歷過第1次分離出對美羅培南或亞胺培南耐藥的腸桿菌科細菌，并剔除重要病歷資料缺失或分離耐藥菌2 d后死亡的病例。

1.2 材料 采用Phoenix 100全自動微生物分析系統(tǒng)(BD公司生產(chǎn))對本研究的腸桿菌進行分析；采用GN卡及ASTGN14革蘭陰性菌藥敏卡(BD公司生產(chǎn))進行鑒定和藥敏分析；其余材料分別為藥敏紙片(OXOID公司生產(chǎn))、血瓊脂平板、MH瓊脂平板及麥康凱平板(安圖公司生產(chǎn))。

1.3 方法 嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]中對細菌分離及鑒定的相關(guān)規(guī)定進行操作；以自動化儀器法及紙片瓊脂擴散法進行相關(guān)的藥敏試驗；以CLSI于2018年所發(fā)布的文件中對于碳青霉烯酶菌株的表型進行判斷，采用mCIM結(jié)合eCIM法；同樣采用CLSI對藥敏試驗的標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。本研究多選用的質(zhì)控菌株均源于國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心，分別為大腸埃希菌(ATCC25922)及肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.4 評價指標(biāo) 以CRE感染患者正確抗菌藥物治療、聯(lián)合治療、主要結(jié)局、Charlson合并癥指數(shù)、SOFA及CRE治療方案作為本研究的評價指標(biāo)。其中CRE以腸桿菌細菌對美羅培南或亞胺培南的最低抑菌濃度≥4 μg/ml；正確抗菌藥物治療則先報告患者的敏感藥物，對于藥敏報告中全耐藥的菌株則予以研究組共同商討的藥物進行治療；聯(lián)合治療即對患者采取抗菌治療過程中，同時應(yīng)用2種及以上的抗菌藥物進行治療；主要結(jié)局通常表現(xiàn)為留取標(biāo)本后30 d，全因死亡；Charlson合并癥指數(shù)是對于基礎(chǔ)疾病的一種計算評分，以標(biāo)本前1 d病歷進行計算；SOFA是對于患者器官功能衰竭程度的一種評分，以對患者取樣當(dāng)天的狀況進行評分；CRE治療方案則在分離CRE后給出。

2 結(jié) 果

2.1 CRE細菌種類及分布 2017年7月-2019年6月期間，共有254例患者培養(yǎng)出對美羅培南或亞胺培南耐藥的腸桿菌科細菌，剔除重要病歷資料缺失患者63例及分離CRE后48 h內(nèi)死亡的患者17例，其余174例患者均作為本研究對象；其中患者培養(yǎng)出大腸埃希菌21例，陰溝腸桿菌15例，肺炎克雷伯菌138例；37例來源于重癥監(jiān)護病房，29例來源于普通外科，23例來源于骨科，31例來源于神經(jīng)外科，30例來源于呼吸內(nèi)科，24例來源于內(nèi)分泌科。

2.2 CRE患者人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病及臨床結(jié)局信息 174例患者中，有158例(90.80%)患者在本次研究前3個月內(nèi)存在使用抗菌類藥物的治療過程。174例患者中，有93例(53.45%)患者最終被判定為感染菌株者，其余81例(46.55%)患者則為定植菌株者；感染菌株者中，肺部感染30例，血流感染22例，腹腔感染19例，尿路感染13例，皮膚軟組織感染5例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4例；定植菌株者中，標(biāo)本來源于呼吸道36例，標(biāo)本來源于導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)2例，標(biāo)本來源于尿32例，標(biāo)本來源于皮膚分泌物6例，標(biāo)本來源于引流液4例，標(biāo)本來源于糞便1例。定植菌株的患者人口學(xué)及基礎(chǔ)疾病信息見表1。174例患者在30 d全因總死亡24例(13.79%)，其中感染菌株者死亡人數(shù)19例，顯著多于定植菌株者5例(P<0.05)。

表1 CRE患者人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病信息 [例(%)]

2.3 CRE患者的臨床及微生物學(xué)特征 93例感染菌株者接受相關(guān)的治療，即服用抗菌藥物、外科引流等，將該類患者中30 d死亡的數(shù)據(jù)與其余存活患者進行對比，同時比較其臨床特征、藥敏特征及聯(lián)合治療方案之間的差異，可見30 d死亡患者年齡數(shù)據(jù)較其余患者更大(P<0.05)，30 d死亡患者的Charlson合并癥指數(shù)及SOFA均較其余患者更高(P<0.05)，30 d死亡患者接受聯(lián)合治療的人數(shù)較其余患者更多(P<0.05)，其余臨床特征則無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.4 死亡獨立影響因素Logitistic分析 以表2中“項目”一欄的所有單因素及基礎(chǔ)疾病、耐藥性、治療方案等變量建立Logitistic模型進行回歸分析，結(jié)果表明Charlson合并癥指數(shù)及SOFA為患者30 d全因死亡的獨立影響因素。

表2 CRE患者的臨床及微生物學(xué)特征 [例(%)]

2.5 CRE耐藥性 本次研究所分離的CRE對臨床常用的抗菌類藥物耐藥性普遍較高，CRE耐藥性結(jié)果見表3。

表3 CRE耐藥性分析

3 討 論

近幾十年以來，CRE的流行程度在不斷擴大，已經(jīng)有演變成全球性問題的趨勢，不僅在發(fā)達地區(qū)，如歐美、亞洲，甚至于非洲均存在流行[4]。而在我國，CRE在臨床感染患者的各項樣本中均存在分離出現(xiàn)的記錄，且具有逐年上升的態(tài)勢，是我國公共衛(wèi)生問題的重要組成部分之一[5-7]。CRE的本質(zhì)為一組腸道桿菌，但其種類繁多，高達70多種，且CRE的超強耐藥性，不僅對于以往臨床常用的抗生素具有相應(yīng)的作用，甚至于對一些新的抗生素同樣具有耐藥性，故CRE又被認為是超級細菌。CRE的內(nèi)在結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并在其表面存在多種抗原，常見為菌體抗原O、鞭毛H抗原及莢膜K抗原[8]。CRE的細胞壁較為特殊，是由細胞外膜、黏肽糖膜及質(zhì)周隙三層物質(zhì)所構(gòu)成的胞壁層與細胞膜，其中O抗原為細胞壁的主要構(gòu)成成分，本質(zhì)為蛋白脂多糖，具有耐熱性。而莢膜抗原的作用更為關(guān)鍵，對于細菌的抑制及凝集O抗血清具有重要意義，進而促進患者的臨床表現(xiàn)[9]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，分離CRE菌株的數(shù)目也在不斷增加，菌屬同樣具有豐富多樣化的趨勢。臨床上分離CRE的結(jié)果，通常存在以下3種，即肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌[10]。在CRE的感染治療方面，目前仍缺少相關(guān)的理論依據(jù)，臨床實際治療過程也較為艱難，很大程度依靠多黏菌素進行治療[11]。接受抗菌藥物治療的患者，其免疫力一旦下降，即存在感染CRE的風(fēng)險，本次研究中感染患者有相當(dāng)一部分來源于ICU及神經(jīng)外科，因此臨床上針對ICU及神經(jīng)科應(yīng)采取相應(yīng)的措施進行防控。本研究中，被判定為定植菌株的患者與被判為感染菌株的患者，其病情嚴(yán)重程度并無明顯的差異，但感染菌株患者的30 d全因死亡數(shù)據(jù)卻顯著高于定植菌株患者，說明對于CRE感染患者進行相應(yīng)的抗菌治療未能獲得相應(yīng)的收益，并從側(cè)面說明了CRE所具有的高病死率不是目前的醫(yī)療條件能夠把控的。

臨床上針對CRE感染進行治療的抗菌類藥物種類少，且通常需結(jié)合患者的藥敏試驗結(jié)果及醫(yī)院專家會診達成共識方可給藥，該類藥物主要為多黏菌素、氨基糖苷類等，藥物種類不同，其治療效果亦存在差異[12-14]。針對CRE的高耐藥性，國內(nèi)很多醫(yī)院都出現(xiàn)了老藥新用的現(xiàn)象，即將多黏菌素等進行應(yīng)用，這往往對于患者具有不利影響。臨床上一旦出現(xiàn)不合理使用抗菌類藥物，則耐藥菌容易在院內(nèi)進行傳播，尤其影響其他免疫力低、長期處于住院狀態(tài)的患者。不僅如此，缺乏相應(yīng)的防控措施，或醫(yī)療環(huán)境所引起的耐藥菌株散布，亦易導(dǎo)致院內(nèi)的感染。本研究中，應(yīng)用正確抗菌藥物治療的患者，其30 d死亡的單因素Logitistic分析結(jié)果表明，治療方式并不是其獨立影響因素。反觀本次研究中病情較為嚴(yán)重的患者可得出結(jié)論，Charlson合并癥指數(shù)及SOFA是30 d全因死亡的獨立因素，這也為醫(yī)務(wù)人員敲響了警鐘，在針對治療CRE感染時，應(yīng)注意結(jié)合治療患者的基礎(chǔ)疾病，以此獲得更好的預(yù)后效果。而在進行相關(guān)的感染管控的同時，應(yīng)及時對醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染意識進行培訓(xùn)提升，并做好相應(yīng)的衛(wèi)生工作。加大對于CRE的宣傳教育力度，不僅對于患者自身具有較好的恢復(fù)作用，同時能夠減少院內(nèi)CRE爆發(fā)的概率。一旦出現(xiàn)CRE感染患者，應(yīng)秉承“早上報，早隔離”的原則，盡一切可能減少其交叉感染的可能性，并對患者采取重點監(jiān)護。院內(nèi)藥劑科及院感辦應(yīng)定期收集相關(guān)的抗菌類藥物使用情況，及時對情況進行匯總評估，并組織醫(yī)師進行相應(yīng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對于減少CRE的流行同樣具有積極意義[15]。本次研究亦存在一定的局限性，如納入患者樣本數(shù)量較少、未對患者進行相應(yīng)的回訪，故參考價值有限。

綜上所述，CRE的相關(guān)臨床信息及微生物學(xué)分析，能夠有助于判斷患者的病情嚴(yán)重程度，為預(yù)防耐藥菌的爆發(fā)感染提供相應(yīng)的理論支撐。