張淳嘉，吳愛玲，鄭小玲，鄭丹鈿，夏維林

慢性髓性白血病(CML)是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆增殖性疾病，具有特征性的費(fèi)城染色體和(或)BCR/ABL融合基因，其編碼產(chǎn)物導(dǎo)致酪氨酸激酶活性失控，誘導(dǎo)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化和增殖，是疾病的發(fā)病機(jī)制[1-2]。酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)是針對(duì)酪氨酸激酶靶向治療的小分子抑制劑，自21世紀(jì)初第一個(gè)TKI伊馬替尼(imatinib，IM)面世以來，CML患者的療效得到明顯的改善，但仍然有部分患者在治療過程中出現(xiàn)激酶突變、病情進(jìn)展甚至疾病相關(guān)死亡，而更大一部分的患者雖然可長(zhǎng)期生存，卻因?yàn)殚L(zhǎng)期服藥及藥物相關(guān)不良反應(yīng)而生活質(zhì)量明顯下降。如何使患者更快獲得更深的分子學(xué)緩解，達(dá)到無治療緩解的治療目標(biāo)，是目前CML的前沿研究領(lǐng)域。近年來有大量臨床研究證實(shí)，獲得早期的分子學(xué)緩解，即TKI治療后3個(gè)月的BCR/ABL融合基因轉(zhuǎn)錄水平≤10%，可使患者更快、持久達(dá)到深度分子學(xué)緩解，不僅使患者獲得更持久的無進(jìn)展生存(progress free survival，PFS)和8年總生存(overall survival，OS)，甚至更有機(jī)會(huì)達(dá)到無治療緩解。研究證實(shí)，以第2代TKI作為一線治療，可更快達(dá)到更深度緩解，即更高幾率達(dá)到早期分子學(xué)反應(yīng)(EMR)，然而第2代TKI比第1代價(jià)格更昂貴，致命性的嚴(yán)重不良事件更多，選擇第2代TKI作為CML的一線治療，目前仍然是存在爭(zhēng)議的問題。既然EMR對(duì)CML的預(yù)后有如此重要的作用，將部分存在影響EMR危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行早期干預(yù)，如將第2代TKI作為一線治療方案是否也是改善療效的方法。本研究通過回顧性研究的方法，分析近年來在我院就診CML患者使用TKI作為一線治療的情況，研究可能存在的影響EMR的危險(xiǎn)因素，為該領(lǐng)域提供一些臨床數(shù)據(jù)，并指導(dǎo)以后的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2018年1月-2019年9月于廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院就診的CML患者72例，其中男39例，女33例，年齡10～81歲，中位年齡45歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合《中國(guó)慢性髓性白血病診斷與治療指南(2016年版)》CML慢性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)以第1代TKI伊馬替尼作為一線治療，初始治療劑量為 400 mg，每天1次；(3)具有完整初診資料及TKI治療后中位3個(gè)月BCR/ABLIS水平。

1.2 研究方法 分析患者初診時(shí)年齡、性別、外周血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、外周血嗜堿性粒細(xì)胞比例、外周血有無原始細(xì)胞、脾肋下長(zhǎng)度、乳酸脫氫酶、附加遺傳學(xué)異常(ACA)。以45歲作為年齡分界，以150×109/L作為患者是否存在明顯白細(xì)胞升高的分界，將血紅蛋白100 g/L及血小板計(jì)數(shù)350×109/L作為血紅蛋白和血小板因素的分界，將脾肋下長(zhǎng)度7 cm作為是否巨脾的分界，將乳酸脫氫酶1 000 U/L作為乳酸脫氫酶是否明顯升高的分界，ACA定義為Ph染色體外的遺傳學(xué)異常。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 EMR定義為即TKI治療后中位3(2.5～4.5)個(gè)月的BCR/ABLIS水平，BCR/ABLIS≤10%為達(dá)到EMR。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化RQ-PCR進(jìn)行BCR-ABL分子轉(zhuǎn)錄水平檢測(cè)，符合《中國(guó)慢性髓性白血病診療監(jiān)測(cè)規(guī)范(2014年版)》[4]的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，以BCR-ABLIS表示。將各參數(shù)進(jìn)行分組研究，比較每組患者治療中位3個(gè)月時(shí)BCR/ABLIS水平，計(jì)算達(dá)到早期分子緩解(BCR/ABLIS水平≤10%)的比率。隨訪資料來源于住院病歷和門診病歷，隨訪截止日期為2019年12月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用多變量二分類logistic回歸分析模型，P<0.05設(shè)定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 72例患者治療第3個(gè)月BCR/ABLIS水平≤10%為50例，>10%為22例，EMR率為69.44%(50/77)。ACA患者5例，發(fā)生率為6.94%，其中3例存在復(fù)雜染色體，包括t(9;22;17)(34;q11;q21)，t(2;9;22)(q33;q34;q11)，der(7；9)(q10；q10)及+22，der(22)；1例患者存在-8異常，1例患者存在-16異常。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<150×109/L組早期緩解率高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥150×109/L組(P=0.025)；血紅蛋白<100 g/L組早期緩解率明顯低于血紅蛋白≥100 g/L組(P=0.006)；非巨脾組(脾肋下長(zhǎng)度<7 cm)早期緩解率明顯高于巨脾組(脾肋下長(zhǎng)度≥7 cm)(P=0.001)；外周血無原始細(xì)胞組早期緩解率明顯高于外周血有原始細(xì)胞組(P=0.000)；乳酸脫氫酶1 000≥U/L組早期緩解率低于乳酸脫氫酶<1 000 U/L組(P=0.016)；ACA組早期緩解率明顯低于無ACA組(P=0.001)。而不同年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)、外周血嗜堿細(xì)胞比例組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、貧血、巨脾、外周血有原始細(xì)胞、乳酸脫氫酶明顯升高、附加遺傳學(xué)異?？赡苁怯绊懸榴R替尼作為一線治療的CML慢性期患者EMR的危險(xiǎn)因素。

表1 影響EMR的單因素分析 [例(%)]

2.2 多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、外周血有無原始細(xì)胞、脾肋下長(zhǎng)度、乳酸脫氫酶、ACA引入多因素二分類logistic回歸分析模型，結(jié)果提示外周血無原始細(xì)胞組早期緩解率明顯高于外周血有原始細(xì)胞組(P=0.000)；脾肋下長(zhǎng)度≥7 cm組早期緩解率明顯低于脾肋下長(zhǎng)度<7 cm(P=0.009)。其他因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析提示，外周血有原始細(xì)胞、巨脾可能是患者EMR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

EMR對(duì)CML預(yù)后的重要性最初由Marin等[5]在2012年提出，該研究分析282例以伊馬替尼作為一線治療CML慢性期患者，發(fā)現(xiàn)在3個(gè)月BCR-ABLIS水平>9.84%的患者8年OS為56.9%，低于此臨界值的患者8年OS為93.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而第6、12個(gè)月按同樣截止值分組的患者在OS、PFS及MMR上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

關(guān)于CML的預(yù)后因素研究很多，最經(jīng)典的Sokal、EURO、EUTOS三大積分預(yù)后系統(tǒng)，三個(gè)積分系統(tǒng)均認(rèn)為外周血嗜堿性粒細(xì)胞升高及巨脾是CML的不良預(yù)后因素[6-8]。本研究納入嗜堿性粒細(xì)胞及肋下脾長(zhǎng)度兩個(gè)因素，單因素及多因素結(jié)果都顯示巨脾為獲得EMR的不良預(yù)后因素，但嗜堿細(xì)胞比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能嗜堿性細(xì)胞比例對(duì)EMR預(yù)后不如對(duì)OS、PFS及深度緩解率的預(yù)后價(jià)值高，本研究為二分類變量研究可能存在一定局限，在以后擴(kuò)大樣本研究后，可考慮進(jìn)行連續(xù)變量研究。

Ko等[9]認(rèn)為貧血是獨(dú)立于Sokal、Euro和EUTOS預(yù)后積分系統(tǒng)之外的重要的CML預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在一項(xiàng)入組154例患者、中位研究時(shí)間為54個(gè)月的前瞻性研究中，貧血組(Hb<100 g/L)達(dá)到第3個(gè)月EMR的比例明顯低于非貧血組(Hb≥100 g/L)(50.0%vs.69.1%，P=0.006)，且不管是在6個(gè)月的EMR，還是12個(gè)月的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，貧血均顯示更高的風(fēng)險(xiǎn)。本研究單因素分析顯示貧血為達(dá)到EMR的不良預(yù)后因素。

ACA是指Ph染色體之外的遺傳學(xué)異常，研究顯示,約5% CML患者初診時(shí)存在ACA,普遍認(rèn)為這是一類預(yù)后不良因素，O′Brien等[10]研究認(rèn)為，存在ACA的患者對(duì)甲磺酸存在天然耐藥，故對(duì)第一代TKI甲磺酸伊馬替尼治療反應(yīng)欠佳，有研究認(rèn)為該類患者更容易發(fā)生急變，歐洲白血病協(xié)會(huì)[11]將ACA定義為“警告”級(jí)別，建議該類患者在治療過程中要進(jìn)行更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。本研究入組72例患者，5例患者存在ACA，占比6.94%，全部未能達(dá)到EMR，緩解率明顯低于非ACA組，由于本研究樣本量少，僅有5例患者出現(xiàn)ACA，故結(jié)果尚欠缺說服力，有待后續(xù)增加樣本量。

乳酸脫氫酶在許多血液系統(tǒng)疾病均明顯升高，在淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤中也是比較明確的預(yù)后不良因素，急性、慢性白血病中乳酸脫氫酶普遍升高，可能與細(xì)胞的破壞相關(guān)，CML患者普遍存在初診時(shí)乳酸脫氫酶明顯升高，本研究將1 000 U/L作為界限將患者分為兩組，單因素分析提示乳酸脫氫酶是導(dǎo)致患者未能達(dá)到EMR的不良因素，但未找到相關(guān)文獻(xiàn)，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本再次驗(yàn)證。

骨髓和外周血原始細(xì)胞的比例是CML患者分期的主要依據(jù)，CML慢性期患者外周血及骨髓的原始細(xì)胞均應(yīng)小于10%，在10%范圍內(nèi)，外周血原始細(xì)胞比例是否影響患者的預(yù)后，TKI時(shí)代的預(yù)后積分系統(tǒng)EUTOS已經(jīng)不包括原始細(xì)胞比例，本研究顯示在慢性期患者，外周血原始細(xì)胞比例是EMR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。

綜上所述，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、貧血、巨脾、乳酸脫氫酶明顯升高、ACA可能是影響伊馬替尼作為一線治療的CML慢性期患者獲得EMR的危險(xiǎn)因素；巨脾、外周血存在原始細(xì)胞可能是患者達(dá)到EMR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于研究樣本量太少，存在一定局限性，有待于以后擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)觀測(cè)時(shí)間、增加觀測(cè)指標(biāo)如深度緩解率、完全遺傳學(xué)緩解率等改善。