孫旭銳，陳楚流，程衛(wèi)杰

食管胃底靜脈曲張破裂出血是屬肝硬化并發(fā)癥的一種，發(fā)病率可達(dá)5%～15%，且再次出血率與病死率較高，對(duì)患者的生命安全造成極大威脅[1]。臨床治療該病以藥物治療為主，但較大血管破裂出血時(shí)，此法并不適用。內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療是近年臨床推廣使用的方法，該法操作簡(jiǎn)單，且能直視出血部位并直接進(jìn)行止血治療?，F(xiàn)觀察生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月-2020年1月廣東省揭陽市人民醫(yī)院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者150例，根據(jù)不同的治療方法分為觀察組與對(duì)照組，每組75例。觀察組男45例，女30例；年齡45～76(60.50±6.57)歲；發(fā)病原因：肝炎36例，酒精29例，其他10例；根據(jù)量化內(nèi)鏡下食管靜脈曲張的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]分析靜脈曲張程度：輕度31例，中度29例，重度15例；靜脈曲張部位：食管上段20例，中段23例，下段19例，上中下段13例。對(duì)照組男46例，女29例；年齡45～77(70.01±6.87)歲；發(fā)病原因：肝炎38例，酒精28例，其他9例；靜脈曲張程度：輕度32例，中度30例，重度13例；靜脈曲張部位：食管上段21例，中段24例，下段18例，上中下段12例。2組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查符合《2007年美國肝病學(xué)會(huì)肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南》[3]中食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡44～78歲；患者均為初次出血；飲酒史>5年，男性酒精量≥40 g/d,女性≥20 g/d，酒精量(g)=酒精量(ml)×酒精含量(%)×0.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝癌及其他惡性腫瘤患者；伴有嚴(yán)重冠心病、高血壓者；處于哺乳期或妊娠期的患者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均先給予抑酸、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥治療，而后對(duì)照組予以生長抑素(深圳翰宇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20064372)2 mg靜脈注射，然后生長抑素6 mg/d，以25 μg/h速度持續(xù)泵入。觀察組患者經(jīng)藥物治療無效后24 h內(nèi)聯(lián)合內(nèi)鏡治療：先用胃鏡(日本Olympus公司生產(chǎn)，型號(hào)FIG-Q260)檢查患者食管靜脈曲張的大小、數(shù)目、位置及胃底靜脈曲張情況。經(jīng)過內(nèi)鏡準(zhǔn)確找到胃底靶靜脈，并快速推送康派特組織膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，國械注準(zhǔn)2017365576)1～5 ml至曲張靜脈，按曲張靜脈的直徑每點(diǎn)注入組織膠2 ml，退出注射針，曲張靜脈變粗、變紅變紫，且針孔處凝結(jié)鮮紅色血滴或白色組織膠、無活動(dòng)出血后即可退出內(nèi)鏡。而后安裝六環(huán)套扎器(COOK公司生產(chǎn)，國械注進(jìn)20153152915)，使用含5%葡萄糖溶液沖洗，并在內(nèi)鏡下用生理鹽水沖洗食管曲張靜脈表面，從胃食管黏膜連接處向近端進(jìn)行螺旋式套扎，用內(nèi)鏡對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，開始吸引，當(dāng)視野中呈現(xiàn)“一片紅”后將套扎環(huán)釋放。最后套扎曲張靜脈為“葡萄?！睜?，每距離2 cm作一套扎點(diǎn)，一直到曲張靜脈口側(cè)回縮變白為止。術(shù)后密切觀察患者的生命體征與生理指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并指導(dǎo)患者臥床休息。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組止血成功率、再次出血率、血清腹腔積液清蛋白梯度(SAAG)、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓及并發(fā)癥。止血成功：治療后經(jīng)過胃鏡檢查，患者噴射性出血或滲血的情況停止，則為活動(dòng)性出血停止；同時(shí)經(jīng)胃鏡檢查看到靜脈曲張下降2個(gè)級(jí)別、無嘔血、黑便等癥狀。再次出血：活動(dòng)性出血停止24 h后，再一次出現(xiàn)出血、嘔血及黑便等癥狀，使用胃管可抽出血性液體，內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血。

2 結(jié) 果

2.1 止血成功率及再次出血率比較 觀察組止血成功率高于對(duì)照組，再次出血率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組止血成功率及再次出血率比較 [例(%)]

2.2 治療前后SAAG、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓比較 治療前，2組SAAG、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組SAAG低于治療前，平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓高于治療前，且觀察組更優(yōu)(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后SAAG、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓比較

2.3 并發(fā)癥比較 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.084,P=0.772)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

近年來，隨著食管胃底靜脈曲張破裂引起的致命性大出血發(fā)生率上升，該病的病死率也隨之上升，對(duì)患者的身體健康造成較嚴(yán)重的威脅。為提高臨床治療該病的效果，改善患者預(yù)后，采取積極有效的治療方法具有重要意義[4]。

雖單獨(dú)使用藥物治療是過去臨床常用的方法，但由于靜脈曲張破裂引起的致命性大出血的幾率升高，所以藥物治療效果仍不夠理想。生長抑素對(duì)內(nèi)臟的血管平滑肌具有直接收縮作用，而通過內(nèi)鏡觀察患者食管胃底靜脈曲張破裂情況，其中對(duì)其部位注射高糖加康派特組織膠，該組織膠不僅具有黏度大、固化迅速等優(yōu)點(diǎn)，還對(duì)組織的損傷較小，將該組織膠注入出血部位后，能夠迅速起到止血效果，并加速出血口的愈合。當(dāng)患者出血癥狀穩(wěn)定后，其再次出血率則會(huì)隨之降低[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血成功率高于對(duì)照組，再次出血率低于對(duì)照組。從偉成等[6]研究中，觀察組給予生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療，對(duì)照組僅單獨(dú)予以生長抑素治療，結(jié)果顯示，觀察組止血成功率高于對(duì)照組，再次出血率低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相似，表明生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血可提高止血率并降低再次出血率。

本研究結(jié)果還顯示，治療后，2組SAAG低于治療前，平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓高于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組。分析原因，SAAG可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度程度，其水平越高，說明門脈壓越高，食管靜脈曲張程度越嚴(yán)重。經(jīng)生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療可緩解靜脈曲張程度，SAAG隨之降低?；颊呤彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血時(shí)，血液不斷流出，血液中的平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓會(huì)隨著血液的流失降低，而生長抑素可抑制胰高血糖素與血管活性腸肽等遞質(zhì)的釋放及分泌，以此阻斷血管擴(kuò)張并使門靜脈主干血流速度降低，血流量減少[7]。而胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療能在短期內(nèi)使曲張靜脈消失，療效明顯，該手術(shù)與胃底靜脈曲張組織膠注射結(jié)合，可加強(qiáng)止血效果，并能避免出血部位持續(xù)出血，患者食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀得到控制，血流動(dòng)力及生命體征平穩(wěn)，平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓也會(huì)逐漸回升到正常水平[8]。因此，生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血可改善患者的紅細(xì)胞與血紅細(xì)胞水平。2組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療的安全性能有所保障。但在胃底靜脈曲張組織膠注射時(shí)，需要注意使用勻速、快速的推注手法，且注射完畢后應(yīng)先縮針再立刻拔針，無需滯針，以避免注射完成后注射針與曲張血管發(fā)生粘連，導(dǎo)致拔針困難，出現(xiàn)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

綜上所述，生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血能提高止血成功率，能夠改善患者的血清SAAG、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，降低再次出血率，且安全性有保障。