陳海宇

近年來，社會老齡化程度日益加深，導致我國老年心臟瓣膜疾病的患病率逐年升高，通常在活動后出現(xiàn)氣短、疲倦、心慌等現(xiàn)象，嚴重者還可產(chǎn)生勞力性呼吸困難，若未能盡早發(fā)現(xiàn)并及時采取有效治療方案，隨著疾病的持續(xù)進展，患者可能出現(xiàn)急性肺水腫或感染性心內(nèi)膜炎等，直接影響患者身心健康，甚至危及生命安全[1-2]。臨床多選擇心臟機械瓣置換術(shù)進行干預，雖然取得一定的應(yīng)用效果，但有數(shù)據(jù)顯示患者術(shù)后血栓或出血的風險較高，可能與手術(shù)應(yīng)激、手術(shù)操作等因素存在一定相關(guān)性，因此若能在術(shù)后選擇有效的抗凝治療，可有效預防并發(fā)癥，促進病情快速穩(wěn)定，為盡早康復提供保障[3]。隨后臨床經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn)，低強度華法林可有效降低老年心臟機械瓣膜置換術(shù)后出血風險，減輕患者痛苦，促進早日康復[4]。但抗凝不足可能引發(fā)栓塞或血栓，而服用過量又可造成出血，因此，研究如何安全使用華法林成為臨床研究重點。本文依照回顧性分析法選擇老年心臟機械瓣置換術(shù)患者103例作為試驗對象，觀察華法林低強度抗凝對老年心臟機械瓣置換術(shù)后安全性的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2-12月福建省立醫(yī)院收治的老年心臟機械瓣置換術(shù)患者103例作為研究對象，其中主動脈瓣置換手術(shù)38例，二尖瓣置換手術(shù)41例，主動脈瓣+二尖瓣置換手術(shù)24例。男 55例，女48例；年齡62～76(70.34±1.25)歲；體質(zhì)量48～85(69.58±1.24)kg；體表面積1.3～1.8(1.54±0.23)m2；病程2～8(5.67±1.01)年；初中及以下27例，高中至大專40例，本科至以上36例。

1.2 選擇標準 納入標準[5]：(1)患者或家屬簽訂知情書；(2)均符合疾病診斷標準，并符合心臟機械瓣置換術(shù)的適應(yīng)證；(3)患者基礎(chǔ)信息齊全，參與整個試驗環(huán)節(jié)。剔除標準：(1)妊娠或者哺乳期婦女；(2)存在藥物過敏史或者手術(shù)禁忌證；(3)具備肝腎疾病、糖尿病、器官功能異常、甲狀腺功能異?；蛘邍乐夭l(fā)癥；(4)存在精神疾病或者交流障礙；(5)既往存在出血性疾病史；(6)抗凝期間使用其他影響凝血功能的藥物或者非甾體抗炎藥物。

1.3 治療方法 所有研究對象均在我院接受心臟機械瓣置換術(shù)，術(shù)后選擇華法林(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H37021314，規(guī)格：2.5 mg)2.5 mg口服，每天1次，持續(xù)3 d。密切關(guān)注患者用藥后反應(yīng)，若出現(xiàn)腎功能異常可選擇肝素進行干預，3 d后檢測所有患者的國際標準化比率(INR)，遵照抗凝標準調(diào)整華法林劑量，直至INR達到標準規(guī)定后即可出院?？鼓龢藴剩褐鲃用}瓣置換手術(shù)患者INR控制在1.50～1.70，二尖瓣置換手術(shù)患者INR控制在1.80～1.90，主動脈瓣+二尖瓣置換手術(shù)患者INR控制在2.00～2.10。若患者存在左心房內(nèi)血栓、持續(xù)性心房顫動或術(shù)后左室射血分數(shù)<40%時，均可將INR增加0.20。

1.4 觀察指標與方法 收集患者靜脈血2 ml，利用快速試劑盒的說明書要求檢測患者INR，比較不同手術(shù)方式、不同抗凝強度患者INR和出血率，同時進行隨訪，比較不同手術(shù)方式患者心房顫動、左室射血分數(shù)<40%、出血或者血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。其中INR<1.60判定為抗凝低強度，1.60～2.50為抗凝達標，>2.50為抗凝高強度。

2 結(jié) 果

2.1 抗凝結(jié)果 患者華法林用量為1.51～2.17(1.85±0.51)mg，其目標INR控制1.60～2.50(2.05±0.34)。

2.2 不同手術(shù)方式患者的INR與出血率比較 不同手術(shù)方式患者INR和出血率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同手術(shù)方式患者的INR與出血率比較

2.3 不同抗凝強度患者的INR與出血率比較 不同強度抗凝患者INR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而高強度出血率為27.78%，高于低強度的4.17%(χ2=5.362，P=0.021)；低強度患者INR、出血率與達標患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同抗凝強度患者的INR與出血率比較

2.4 不同手術(shù)方式患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 主動脈瓣+二尖瓣置換手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于主動脈瓣置換手術(shù)及二尖瓣置換手術(shù)；主動脈瓣置換手術(shù)與二尖瓣置換手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同手術(shù)方式患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

心臟瓣膜疾病作為臨床常見的心臟疾病，尤其以風濕熱引發(fā)的瓣膜損傷較為多見，目前臨床關(guān)于疾病的發(fā)生機制尚無統(tǒng)一定論，經(jīng)過分析后發(fā)現(xiàn)可能與退行性變化、缺血性壞死、風濕熱、感染、先天性畸形、創(chuàng)傷或者黏液變性等因素息息相關(guān)，成為危害人們機體健康的主要疾病。臨床多選擇心臟機械瓣置換術(shù)進行干預，在老年心臟瓣膜疾病中獲得了較高的應(yīng)用價值，但隨著心臟機械瓣置換術(shù)的推廣使用，臨床關(guān)于其術(shù)后并發(fā)癥較多的報道隨之增多，主要是因為機械瓣屬于異物，將其置入患者機體中，極易牽連內(nèi)膜受損，同時刺激纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)，直接增加術(shù)后血栓的發(fā)生率，給患者預后帶來較大影響，應(yīng)受到臨床重點關(guān)注[6-7]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改良，臨床發(fā)現(xiàn)在心臟機械瓣置換術(shù)后給予華法林行干預，可有效降低術(shù)后出血或者血栓的發(fā)生率，保障患者安全。其中華法林屬于雙香豆素類抗凝劑，進入機體后與維生素K發(fā)生抵抗，同時阻止肝細胞內(nèi)凝血因子合成，并有效防止凝血酶導致的血小板聚集，最終達到抗凝作用[8-9]。但目前臨床關(guān)于術(shù)后抗凝的INR標準尚無統(tǒng)一定論，其中國外以2.50～3.50為主，而國內(nèi)建議2.00～3.00，但實際臨床工作中未能達到以上標準。而華法林抗凝又是影響INR的主要因素，其進入機體后需要較長時間才可發(fā)揮效果，在其完全達到抗凝作用之前所選擇的抗凝方式目前尚未統(tǒng)一。曾有報道顯示，華法林不管是維持劑量還是飽和量給藥，均需要一定時長才可獲得穩(wěn)定的抗凝效果。國內(nèi)相關(guān)學者提出，若可將INR穩(wěn)定在1.40～2.00，可有效降低出血風險，同時還可有效預防血栓。本試驗結(jié)果顯示，所有患者華法林用量為1.51～2.17(1.85±0.51)mg，其目標INR控制1.60～2.50(2.05±0.34)；不同手術(shù)方式患者INR和出血率比較差異均無統(tǒng)計學意義；不同強度抗凝患者INR比較差異無統(tǒng)計學意義，而高強度出血率高于低強度；不同手術(shù)方式患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義。提示華法林的抗凝標準控制在1.60～2.50較為安全，經(jīng)過低強度抗凝可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障患者預后，提升安全性。另外主動脈瓣置換術(shù)患者的瓣口通常血流較為快速，因此出現(xiàn)血栓的風險較低，而二尖瓣置換手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)的二尖瓣瓣位的血流較為緩慢，同時部分患者可能合并心房顫動，進一步增加血栓或出血的風險[10]。因此若可將其INR控制在1.5～2.5，針對合并心房顫動者增加0.2，可有效獲得預期的抗凝結(jié)果，同時還可有效避免并發(fā)癥，具有臨床推廣使用的價值。但本試驗中仍存在一定不足，例如試驗前制定嚴格的納入及剔除標準，但最終確定的試驗對象是否合理仍有待商討；另外試驗對象數(shù)量較少，且試驗時間較為短暫，因此臨床可納入更多試驗對象，保證其多樣性，同時延長試驗時長，使試驗結(jié)果存在一定有效性及精確性。

綜上所述，低強度華法林用于老年心臟機械瓣置換術(shù)中的療效較為明顯，其中INR控制在1.60～2.50可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，保障患者身心安全，促進病情快速穩(wěn)定。