陳漢桂

重癥肺炎是常見的呼吸系統(tǒng)感染疾病，嚴重時可能會引起呼吸衰竭、呼吸窘迫等并發(fā)癥，并威脅患者的生命安全[1]。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種急性呼吸衰竭疾病，致病因素包括氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性遞質(zhì)及蛋白酶損傷等。臨床常用機械通氣治療重癥肺炎伴ARDS，而俯臥位通氣是治療ARDS的有效措施，可減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，延緩病情進展。烏司他丁是一種蛋白抑制劑，有研究發(fā)現(xiàn)，在通氣治療的過程中聯(lián)合烏司他丁治療能更好改善患者的臨床癥狀[2]。本研究觀察烏司他丁聯(lián)合俯臥位通氣治療重癥肺炎伴ARDS的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2020年3月廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院收治的重癥肺炎伴ARDS患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組與對照組，每組30例。聯(lián)合組男19例，女11例；年齡30～69(49.56±8.20)歲；發(fā)病時間2～71(36.50±3.11)h。對照組男17例，女13例；年齡30～70(50.02±8.67)歲；發(fā)病時間2～70(36.01±3.45)h。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 納入標準：符合《重癥肺炎的診斷與治療》[3]中重癥肺炎的診斷標準，且符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[4]中ARDS的標準；明確誘因且1周內(nèi)出現(xiàn)急性或進展性的呼吸困難；患者或家屬已簽署知情同意書。排除標準：已參與其他研究者；對本研究使用的藥物過敏者；重要器官功能衰竭者；伴有精神類疾病、內(nèi)分泌嚴重失調(diào)及惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均進行止咳化痰、平喘吸氧等對癥治療，對照組在此基礎(chǔ)上實施俯臥位通氣治療：對患者進行吸痰處理后，給予咪達唑侖聯(lián)合芬太尼充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，待鎮(zhèn)痛評分到達4～5分后開始選擇合適的通氣模式,同時讓患者采取俯臥位，通氣期間實施小潮氣量肺保護策略，每天通氣14 h，并連續(xù)治療14 d。聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19990134)20 萬U與0.9%氯化鈉注射液10 ml混合，緩慢靜脈推注，10～15 min內(nèi)推完，每隔8小時1次，共治療14 d。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 炎性因子：治療前后收集2組患者空腹外周靜脈血5 ml，離心后取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法(選自嘉興行健生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒，浙械注準20172400751)檢測血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)及降鈣素原(PCT)水平。

1.4.2 中心靜脈壓(CVP)：取輸液器接7號頭皮針，用中心靜脈導(dǎo)管外端口接肝素帽，將頭皮針插入肝素帽內(nèi)輸液，摘下正在輸液的輸液瓶，置瓶口朝上，當輸液管內(nèi)液面下降至可清晰觀察(剛到滴管下較好，既方便排氣又容易觀察)不再下降時，液平面與患者體表相當于右心房水平的垂直距離即CVP值。

1.4.3 心臟指數(shù)(CI)：心臟泵出的血容量(L/min)/體表面積(m2)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后炎性因子水平比較 2組治療前IL-6、TNF-α及PCT水平比較無顯著差異(P>0.05);治療后，2組IL-6、TNF-α及PCT水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后炎性因子水平比較

2.2 治療前后CVP及CI比較 治療前,2組CVP、CI比較無顯著差異(P>0.05);治療后，2組CVP、CI均低于治療前，但聯(lián)合組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CVP及CI比較

2.3 病死率比較 聯(lián)合組病死率為3.33%(1/30),低于對照組的20.00%(6/30)(χ2=4.043，P=0.044)。

3 討 論

近年來，臨床在抗感染、保護臟器及機械通氣治療上有所提升，但ARDS的病死率仍較高。重癥肺炎與ARDS屬包含關(guān)系，急性間質(zhì)性肺炎可發(fā)展成ARDS，而重癥肺炎伴ARDS患者的氧合能力較差，因此，臨床治療該病以減少炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)為主要目的[5]。

ARDS早期是由于肺內(nèi)部與外部因素造成局部損傷導(dǎo)致，而肺部局部損傷會引起炎性反應(yīng)，繼而肺毛細血管受到損傷，通氣功能也因此受到不良的影響。而IL-6、TNF-α及PCT均為炎性因子之一，IL-6在炎性因子中處于中心地位；TNF-α主要由單核—巨噬細胞分泌，該水平升高時表示機體存在炎性反應(yīng)；血液PCT水平與炎性程度有關(guān)，所以治療前2組患者的炎性因子處于較高水平[6]。重癥肺炎伴ARDS患者常有呼吸窘迫和急性進行性低氧癥狀，且病情兇險，經(jīng)過俯臥位通氣治療，能夠使肺組織從腹側(cè)到背側(cè)區(qū)域的壓力梯度降低，使通氣更均勻，且還可避免發(fā)生肺水腫，有助于肺復(fù)張。然而使用俯臥位通氣治療時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高。而烏司他丁是可抑制蛋白水解酶的糖蛋白物質(zhì)，抑制溶酶體酶釋放，并且對氨基酸組成的內(nèi)源性抗炎物、超氧化物的過量有抑制效果[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組IL-6、TNF-α及PCT水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組。表明烏司他丁聯(lián)合俯臥位通氣既可保護肺毛細血管避免進一步受到損傷，又可控制炎性反應(yīng)的進一步擴散，而患者體內(nèi)的肺部炎性反應(yīng)得到控制，其IL-6、TNF-α及PCT水平隨之降低。

本研究結(jié)果還顯示，治療后，2組CVP、CI低于治療前，但聯(lián)合組均高于對照組。分析原因：CVP、CI均屬血流動力學指標，使用機械通氣治療時，患者炎性反應(yīng)得到改善，治療中采取的俯臥位通氣可減少胸腔壓迫，擴大肺呼吸空間，呼吸窘迫情況得到緩解，加上烏司他丁是從人尿提取精制的糖蛋白，具有抑制胰蛋白酶等各種胰酶的效果，對各休克具有明顯作用。烏司他丁與俯臥位通氣聯(lián)合治療，既能緩解患者癥狀，又能使患者的血氧循環(huán)穩(wěn)定，血流動力學也相對處于穩(wěn)定的狀態(tài)，其CVP、CI指標隨之改善。

另外，本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組的病死率低于對照組，究其原因是由于重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS早期病理主要存在于肺泡上皮細胞，其破壞通透性受此影響增加，水腫液聚集于肺泡腔導(dǎo)致肺泡水腫，引發(fā)肺實際病變，且部分患者除肺實變與毛玻璃表現(xiàn)外，還伴空洞及較多痰液量。而使用俯臥位通氣治療有助于水腫液從肺泡轉(zhuǎn)至肺間質(zhì)，并有利于改善患者的氧合指數(shù)，與烏司他丁聯(lián)合治療時，能有效清除氧自由基，并抑制炎性反應(yīng)進一步擴散，同時還能改善患者的呼吸功能，以此降低疾病的病死率[8-11]。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合俯臥位通氣治療重癥肺炎伴ARDS能有效降低炎性因子水平，改善患者的血流動力學指標與呼吸功能，并降低病死率，安全性有一定保障。