蘇躍康

阿加曲班能對凝血酶產(chǎn)生極強(qiáng)抑制效果，通過極低濃度就能抑制因凝血酶造成的纖維蛋白形成及血小板聚集[1]。此藥物與肝素比較出血較少，安全性較高。本研究觀察急性缺血性腦卒中溶栓后橋接阿加曲班治療的臨床效果及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月-2017年12月云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院治療的急性缺血性腦卒中患者40例，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各20例。研究組男11例，女9例；年齡48～74(62.02±0.2)歲；收縮壓100～219(180±60)mmHg，舒張壓60～140(100.41±20.22)mmHg，心率55～104(90.85±13.21)次/min。對照組男12例，女8例，年齡46～75(62.00±0.25)歲；收縮壓100～220(181.15±62.24)mmHg，舒張壓59～141(100.36±20.36)mmHg，心率55～103(90.44±12.96)次/min。2組患者的臨床資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病2 d內(nèi)急性缺血性腦卒中，滿足第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷依據(jù)；(2)年齡19～75歲；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)[2]評分<18分；(4)第1次發(fā)病或以往發(fā)病但無肢體癱瘓情況，不會(huì)對本次評分影響；(5)改良Rankin量表[3](mRS)評分≤1分；(6)對本研究知情，簽訂同意書；(7)經(jīng)顱腦CT排除顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血；(2)心、肝、腎功能障礙；(3)顱內(nèi)出血；(4)合并顱內(nèi)病變；(5)過敏；(6)孕期女性；(7)癌癥；(8)90 d內(nèi)手術(shù)和創(chuàng)傷；(9)后循環(huán)梗死；(10)血管功能異常造成出血。

1.3 治療方法 2組均行溶栓治療。研究組行阿加曲班(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050918，規(guī)格：20 ml ∶10 mg)每天60 mg靜脈泵注；2 d后，每次10 mg加入生理鹽水100 ml，持續(xù)靜脈滴注3 h，每天2次。在治療開始到完成后，不可應(yīng)用抗凝藥物、纖溶藥物及血小板聚集抑制劑，不可使用外科治療，在上述藥物基礎(chǔ)上可加行脫水劑和對癥處理。2組連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療前后NIHSS及mRS評分：NIHSS評分越低，則說明治療效果越好；mRS評分越高，則說明治療越有效。(2)通過改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)評定患者的日常生活質(zhì)量，滿分為100分，若分值越高，則說明患者的生活質(zhì)量改善效果越顯著。 (3)治療的安全性：記錄2組患者治療前后的尿常規(guī)、血常規(guī)、體溫、心電圖檢查結(jié)果、CT檢查結(jié)果等判定是否有異常，評定患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后NIHSS評分比較 治療前，2組患者的NIHSS評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組患者NIHSS評分均低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分比較分)

2.2 治療前后mRS評分≤2分比較 治療前，2組患者的mRS評分≤2分占比無顯著差異(P>0.05)；治療后，研究組mRS評分≤2分占比高于治療前和對照組(P<0.05)。對照組治療前后mRS評分≤2分占比無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后mRS評分≤2分占比比較 [例(%)]

2.3 治療前后MBI評分比較 治療前,2組MBI評分無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組MBI評分高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后MBI評分比較分)

2.4 安全性比較 2組血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化檢驗(yàn)、心率及體溫指標(biāo)無顯著變化。未出現(xiàn)出血性腦卒中及腦出血等不良反應(yīng)。研究組發(fā)生一過性血尿1例，對照組出現(xiàn)血紅蛋白下降2例，胃部不適1例，治療時(shí)均有所改善。

3 討 論

應(yīng)用抗凝劑在目前一直備受爭議。目前在診斷技術(shù)的不斷提升下，對腦卒中均能準(zhǔn)確科學(xué)診斷，但對病因的治療學(xué)卻存在一定限制[4]。臨床認(rèn)為，抗凝治療適應(yīng)證包含高凝狀態(tài)、心源性閉塞、大動(dòng)脈粥樣斑塊、頸—顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞及動(dòng)脈夾層等。

在2007年頒布的《中國腦血管病防治指南》[5]中分析，抗凝治療最終目的是盡可能降低缺血性腦卒中的早期復(fù)發(fā)率，血栓延長及避免堵塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，以此促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。在血栓形成過程中[6]，凝血酶通過纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)被儲(chǔ)存在纖維蛋白原(fibrinogen，又稱為血纖維蛋白原)中。被纖維蛋白聯(lián)合的凝血酶仍存在生理活性，通過血栓溶解時(shí)，會(huì)有大量凝血酶釋放，這也是溶栓后高凝狀態(tài)、血栓形成和閉塞再發(fā)生的主要機(jī)理，因此這也為溶栓后抗凝根據(jù)[7]。

急性缺血性腦卒中的早期階段中，聯(lián)合應(yīng)用小劑量溶栓和阿加曲班，也為血管再通達(dá)到顯著效果。另外因肝素及低分子肝素的分子量大[8]，僅能拮抗血液中的凝血酶，對出現(xiàn)血栓中的結(jié)合態(tài)凝血酶卻無法達(dá)到局部抗凝效果。阿加曲班為小分子凝血酶抑制劑，可通過血腦屏障，不僅能抑制血小板的活化聚集，也能抑制纖維蛋白的生成[9]。不僅能與游離態(tài)的凝血酶結(jié)合，也能與結(jié)合態(tài)的凝血酶結(jié)合，對新鮮血栓和陳舊血栓均能發(fā)揮作用，達(dá)到抗凝效果。阿加曲班半衰期短，對凝血酶存在高度親和性。在國外研究中[10]，日本首先分析阿加曲班對急性缺血性腦卒中的治療，急性缺血性腦卒中及冠狀動(dòng)脈綜合征患者行阿加曲班治療效果顯著。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者NIHSS評分均低于治療前，且研究組低于對照組。治療后，研究組mRS分值≤2分占比高于治療前及對照組。對照組治療前后患者的mRS評分≤2分占比無顯著差異。治療后，2組MBI評分顯著高于治療前，且研究組高于對照組。研究組發(fā)生一過性血尿1例，對照組出現(xiàn)血紅蛋白下降2例，胃部不適1例，治療時(shí)均有所改善。由此也判定阿加曲班的應(yīng)用合理性及安全性。

綜上所述，急性缺血性腦卒中溶栓后橋接阿加曲班治療效果顯著，同時(shí)不良反應(yīng)有所改善，具有較高的安全性，可進(jìn)一步在臨床推廣，但因本文研究例數(shù)較少，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本展開分析。