滕凌，賁金梭

12種復(fù)合維生素說明書中藥理毒理項(xiàng)下明確介紹其作為胃腸外營養(yǎng)靜脈注射液，為含有水溶性維生素和脂溶性維生素的復(fù)合維生素制劑，可供成人和11歲以上兒童補(bǔ)充維生素，成分含有B族(VB15.8 mg，VB25.67 mg，VB65.5 mg，VB126 μg)、脂溶性(VA 3 500 U，VD 220 U，VE 10.2 mg，VC 125 mg，葉酸414 μg，右泛醇16.15 mg，生物素69 μg，煙酰胺46 mg)12種維生素[1]，說明書上成份項(xiàng)下介紹了輔料為聚山梨酯80、甘露醇、氫氧化鈉、注射用水。說明書上適應(yīng)證項(xiàng)下明確說明其為靜脈補(bǔ)充維生素用藥，適用于經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝取不足者。筆者搜集江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2015年1月-2019年12月上報(bào)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)注射用12種復(fù)合維生素不良反應(yīng)報(bào)告10例，報(bào)告2例嚴(yán)重不良反應(yīng)病例資料，并對其不良反應(yīng)發(fā)生的可能性因素進(jìn)行分析，為醫(yī)務(wù)工作者在臨床應(yīng)用中提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

搜集江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2015年1月-2019年12月上報(bào)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)注射用12種復(fù)合維生素不良反應(yīng)報(bào)告10例。對10例注射用12種復(fù)合維生素不良反應(yīng)報(bào)告中相關(guān)資料進(jìn)行總結(jié)和分類分析，包括藥物生產(chǎn)廠家、患者年齡、性別、藥物使用情況、臨床反應(yīng)顯示、處理方法與治療結(jié)果等。

2 結(jié)果與分類

2.1 不良反應(yīng)嚴(yán)重程度 10例不良反應(yīng)有新的嚴(yán)重不良反應(yīng)1例，新的一般不良反應(yīng)7例，一般不良反應(yīng)2例。

2.2 一般資料 10例發(fā)生不良反應(yīng)的患者中，男3例，女7例；年齡29～84歲，<40歲1例，40～50歲2例，50～60歲2例，70～80歲4例，>80歲1例。

2.3 藥品來源 10例發(fā)生注射用12種復(fù)合維生素不良反應(yīng)的藥品均來自山西普德藥業(yè)有限公司，商品名為衛(wèi)美佳。

2.4 聯(lián)合用藥情況 10例不良反應(yīng)中只有1例與氯化鉀注射液聯(lián)用，其余9例均為單獨(dú)應(yīng)用。

2.5 處理方法與治療結(jié)果 10例不良反應(yīng)中8例發(fā)生在藥物使用后30 min內(nèi)，2例發(fā)生在用藥后1 h左右。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，立即停止輸液，更換輸液器。輕癥不良反應(yīng)靜脈推注地塞米松5 mg，或靜脈滴注生理鹽水處理，30 min后均好轉(zhuǎn)。皮膚丘疹瘙癢患者應(yīng)用依巴斯汀10 mg口服，1～2 d后丘疹消退。2例重癥過敏反應(yīng)經(jīng)積極搶救均好轉(zhuǎn)康復(fù)。

2.6 臨床反應(yīng) 10例注射用12種復(fù)合維生素不良反應(yīng)中皮膚損害4例，呼吸器官損害1例，神經(jīng)系統(tǒng)損害1例，其他器官損害2例，全身嚴(yán)重?fù)p害2例。見表1。

表1 不良反應(yīng)累及的系統(tǒng)或器官

3 典型病例

3.1 過敏性休克 患者，男，54歲，體質(zhì)量67 kg,診斷：三踝骨折，高血壓，否認(rèn)藥物或食物過敏史。排除手術(shù)禁忌后蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行右三踝骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者使用5%葡萄糖注射液+注射用12種復(fù)合維生素靜脈滴注，滴注約15 min后，患者顏面部及前胸部麻木不適，全身皮色發(fā)紅，立即予以停止輸液，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，體溫37.3 ℃,心率80 次/min，呼吸頻率16 次/min，血壓42/22 mmHg,氧飽和度90%。遵醫(yī)囑以地塞米松10 mg靜脈推注，開通靜脈通道，請內(nèi)科會診后，考慮“過敏性休克”，立即予多巴胺20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，20 min后體溫37.3 ℃，心率80 次/min，血壓52/28 mmHg,氧飽和度90%。轉(zhuǎn)ICU病房后以多巴胺升壓，葡萄糖酸鈣抗過敏，泮托拉唑抑酸護(hù)胃，復(fù)方氯化鈉擴(kuò)容，吸氧等對癥治療，3 h后體溫36.4 ℃，血壓136/74 mmHg, 氧飽和度100%，全身散在紅疹較前消退，體征平穩(wěn)。次日上午查房時(shí)患者皮疹完全消退，生命體征平穩(wěn)。此例不良反應(yīng)為新的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.2 全身過敏樣反應(yīng) 患者，女，72歲，體質(zhì)量57 kg，診斷：眩暈、高血壓Ⅲ級、惡性腫瘤、術(shù)后放療。否認(rèn)藥物或食物過敏史?；颊咭蜓?、食道癌化療后入院治療，遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液250 ml+注射用12種復(fù)合維生素+氯化鉀7.5 ml靜脈滴注，補(bǔ)充營養(yǎng)。約滴注8 min后，患者突然出現(xiàn)言語不利，呼吸稍促，心率96 次/min，血壓120/96 mmHg,呼吸頻率23 次/min，氧飽和度82%，感咽部阻塞，四肢伴咽部麻木，稍感皮膚瘙癢，頸部及腰部出現(xiàn)紅色團(tuán)塊，雙下肢不自主抖動(dòng)，立即停止輸液，更換輸液器。匯報(bào)醫(yī)師后，遵醫(yī)囑吸氧及心電監(jiān)護(hù)，地塞米松10 mg靜脈注射，0.9%氯化鈉注射液100 ml+氫化可的松琥珀酸鈉200 mg靜脈滴注，異丙嗪12.5 mg肌內(nèi)注射，約20 min后患者癥狀好轉(zhuǎn)。

4 討 論

4.1 不良反應(yīng)與藥物成分的關(guān)系 注射用12種復(fù)合維生素的成分復(fù)雜，患者如果對其中任何一種維生素成分過敏均可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，說明書中也未明確規(guī)定應(yīng)用前需做過敏試驗(yàn)，所以臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)提高警惕。謝愛鳳等[2]報(bào)道維生素B1致嚴(yán)重不良反應(yīng)，1例維生素B1肌內(nèi)注射不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹痛、大便失控、惡心、嘔吐及出汗，還報(bào)道1例服用維生素B1片致風(fēng)團(tuán)瘙癢、呼吸急促的不良反應(yīng)。原因可能是由于維生素B1的硫胺結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在某些情況下，可能裂解釋放出噻唑或其他物質(zhì)，成為致敏原而誘發(fā)過敏反應(yīng)[3]。另外維生素B1單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的給藥途徑一般是口服或肌內(nèi)注射，不宜靜脈給藥[4]，注射用12種復(fù)合維生素的給藥方式是靜脈滴注，其中含有維生素B1成分，或增加了其發(fā)生不良反應(yīng)的可能性。王少珍等[5]報(bào)道維生素B6主要引起感覺神經(jīng)病變的不良反應(yīng)。林圣生等[6]報(bào)道維生素B12致過敏反應(yīng)(過敏性休克、皮疹、過敏性紫癜)。楊兆宏等[7]報(bào)道維生素C可致胃腸道反應(yīng)(惡心)、變態(tài)反應(yīng)(包括過敏性皮疹、過敏性休克)、其他過敏癥狀(胸悶、呼吸急促、面紅熱)等，精神煩躁、反應(yīng)遲鈍。游紹珍[8]報(bào)道維生素E可致皮膚過敏(瘙癢、丘疹樣斑塊)、接觸性皮炎、固定性藥疹、黃褐斑、胃腸道出血、耳鳴耳聾及坐骨神經(jīng)痛等不良反應(yīng)。

4.2 不良反應(yīng)與藥物輔料成分的關(guān)系 輔料聚山梨酯80作為常用的增溶劑，其本身的不穩(wěn)定性也需引起高度重視，因?yàn)樵谝欢ǖ臈l件下，聚山梨酯80會發(fā)生降解或與配伍的藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，可能引起藥物成分變化甚至產(chǎn)生有毒有害的物質(zhì)[9]。研究顯示，聚山梨酯80引起的不良反應(yīng)主要是超敏反應(yīng)，尤其是類過敏反應(yīng)。調(diào)查研究表明，77%的超敏反應(yīng)為類過敏反應(yīng)，類過敏反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于Ⅰ型超敏反應(yīng)。類過敏反應(yīng)和Ⅰ型過敏反應(yīng)的最大區(qū)別在于：無需抗體介導(dǎo)，首次用藥即可發(fā)生[10]。本文中10例注射用12種復(fù)合維生素的不良反應(yīng)均是首次用藥即發(fā)生。研究認(rèn)為，控制吐溫-80質(zhì)量，并將使用濃度限定在0.30%或0.25%以下，可在保證藥物增溶效果的同時(shí)避免類過敏反應(yīng)。

4.3 不良反應(yīng)與患者年齡與性別的關(guān)系 與青年人相比，老年人的機(jī)體組成成分、血漿蛋白結(jié)合率、器官血流量、藥物與組織親和力、體液pH值均有不同的改變，從而影響藥物在體內(nèi)的分布。老年人肝臟重量逐年下降，肝細(xì)胞數(shù)與血流量也相應(yīng)減少，65以上的老年人，藥物半衰期明顯延長，生物轉(zhuǎn)化率也下降。腎重量、腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管排泌與再吸收功能均隨年齡增加而下降。所以老年人對藥物適應(yīng)力、耐受性較青年人低，女性比男性更低。老年人單一用藥較多藥合用耐受性好，口服較其他給藥途徑耐受性好[11]。因此老年人用藥不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加。

綜上所述，注射用12種復(fù)合維生素因其維生素營養(yǎng)較全面而廣泛應(yīng)用于臨床，因其維生素營養(yǎng)成分復(fù)雜而導(dǎo)致的不良反應(yīng)也較復(fù)雜。臨床應(yīng)用時(shí)給出如下建議：(1)符合適應(yīng)證用藥，對胃腸功能正常、能自主進(jìn)食的患者宜選擇口服維生素類制劑補(bǔ)充；(2)年老體弱、有藥物過敏史或過敏體質(zhì)而需補(bǔ)充維生素營養(yǎng)的患者盡量選擇單一的維生素進(jìn)行單獨(dú)補(bǔ)充；(3)確實(shí)需要使用注射用12種復(fù)合維生素時(shí)，使用前最好做皮試呈陰性后再使用，建議說明書中明確規(guī)定應(yīng)用前需做過敏試驗(yàn)；(4)應(yīng)用注射用12種復(fù)合維生素時(shí)盡量避免聯(lián)合用藥，以免增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性；(5)首次用藥應(yīng)緩慢靜脈滴注，特別在用藥后30 min內(nèi)，密切觀察，及時(shí)處理。臨床應(yīng)用時(shí)醫(yī)師用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化給藥，盡量避免聯(lián)合用藥，謹(jǐn)慎使用，應(yīng)用時(shí)予以多加關(guān)注，及時(shí)做好預(yù)防、監(jiān)測和治療工作，保障患者用藥安全。