楊麗萍，韋輝，姜彩娥

內(nèi)分泌科是二級學(xué)科內(nèi)科的亞?？疲饕ㄒ蚋鞣N原因?qū)е碌膬?nèi)分泌腺體功能異常所致的疾病及與新陳代謝相關(guān)的疾病。作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物品種多，聯(lián)合用藥普遍，這對醫(yī)師合理用藥水平提出了較高的要求。本研究調(diào)查內(nèi)分泌科住院患者用藥情況，分析存在的不合理用藥問題，以促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療安全?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

選取2019年7-12月河北省邯鄲市第一醫(yī)院內(nèi)分泌一科住院患者632例，依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》、藥品說明書、相關(guān)法律法規(guī)和公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料，對632例患者的用藥情況進(jìn)行點評與不合理用藥分析。

2 結(jié) 果

632例患者中，不合理用藥43例，不合理率為6.80%，不合理用藥類型以藥物選擇不適宜、聯(lián)合用藥不適宜為主。臨床醫(yī)師對藥學(xué)干預(yù)的接受率為53.49%。見表1。

表1 不合理醫(yī)囑情況

3 問題醫(yī)囑典型案例

3.1 藥物選擇不適宜

患者1，女，72歲，體質(zhì)量84 kg，尿酸517 μmol/L，血肌酐113 μmol/L，診斷：(1)2型糖尿病并糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎?、笃?；(2)高血壓3級，極高危。醫(yī)囑：吲達(dá)帕胺片2.5 mg口服，每天1次。藥師分析與建議：患者尿酸517 μmol/L，使用利尿劑會進(jìn)一步增高血尿酸，加重痛風(fēng)或高尿酸血癥。因此，高尿酸血癥患者應(yīng)避免使用利尿劑。該患者肌酐清除率為52.53 ml/min，指南推薦慢性腎臟病(CKD)患者無論是否合并糖尿病，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類降壓藥物治療，尤其出現(xiàn)蛋白尿后更加推薦[1-2]。藥師建議將吲達(dá)帕胺更換為ACEI或ARB類藥物。

患者3，男，64歲，診斷：(1)2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；(2)高血壓3級，極高危；(3)腎盂腎炎。醫(yī)囑：(鹽酸)莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g靜脈滴注，每天1次。藥師分析與建議：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)指出，腎盂腎炎可能的病原菌為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、腐生葡萄球菌及腸球菌屬，由于尚未獲知藥敏結(jié)果，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。腎盂腎炎經(jīng)驗治療宜選用氨芐西林或阿莫西林或第1、2、3代頭孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸或氟喹諾酮類或碳青霉烯類，其中大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率達(dá)50%以上，選用該類藥物治療應(yīng)參照藥敏結(jié)果。此外，喹諾酮類藥物中左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的尿液濃度高，而莫西沙星因其尿液中濃度較低，不推薦用于治療泌尿系感染[4]。藥師建議將(鹽酸)莫西沙星氯化鈉注射液更換為第1、2、3代頭孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸等。

患者4，男，67歲，診斷：(1)2型糖尿病，糖尿病酮癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎?、笃冢?2)肝功能受損；(3)高血壓3級，極高危。醫(yī)囑：甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉200 ml靜脈滴注，每天1次。藥師分析與建議：甘草酸制劑由一分子甘草苦質(zhì)酸和二分子葡萄糖醛酸組成，以18-α和18-β兩種立體異構(gòu)體形式存在[5]。甘草酸制劑包括第1代的甘草酸甜素、第2代的以18-β體甘草酸為主的復(fù)方甘草酸苷、第3代α、β體混合的甘草酸二銨鹽、第4代純反式α異甘草酸鎂[6]。甘草酸制劑在臨床中常出現(xiàn)假性醛固酮增多癥，此類不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制是草酸和甘草次酸對11β-羥基類固醇脫氫酶Ⅱ型有抑制作用，使腎小管上皮細(xì)胞中皮質(zhì)醇聚積，從而發(fā)揮類醛固酮作用,導(dǎo)致水鈉潴留及血壓升高等[7]。研究顯示，純反式α異甘草酸鎂對腎11-β-羥基類固醇脫氫酶的影響非常小，因此α-體甘草酸制劑不良反應(yīng)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于β-體甘草酸制劑[8]?；颊呒韧哐獕?，甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉說明書中指出“高血壓患者禁用”。藥師建議停用甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉，可選擇異甘草酸鎂注射液或雙環(huán)醇片等其他保肝藥物。

患者5，女，73歲，體質(zhì)量62.5 kg，血肌酐156 μmol/L，診斷：(1)2型糖尿病并糖尿病腎?、跗冢悄虿≈車窠?jīng)病變，糖尿病周圍血管病變；(2)腦梗死；(3)冠心病。醫(yī)囑：辛伐他汀片20 mg口服，每天1次。藥師分析與建議：中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)指出，當(dāng)合并CKD 1～2期，他汀類藥物的使用無須減量；當(dāng)合并CKD 3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀及瑞舒伐他汀均無需減量；當(dāng)合并CKD 4期，阿托伐他汀可無需減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀均應(yīng)限制使用；當(dāng)合并CKD 5期，透析前使用他汀類藥物治療的患者，他汀類藥物謹(jǐn)慎續(xù)用。因此阿托伐他汀在CKD 1～4期均無需減量。該患者高齡，慢性腎功能不全，肌酐清除率為27.89 ml/min，藥師建議停用辛伐他汀，選用阿托伐他汀調(diào)脂治療。

3.2 聯(lián)合用藥不適宜

患者6，男，70歲，診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,陳舊性心肌梗死,冠脈支架植入術(shù)后；(2)2型糖尿病并糖尿病周圍神經(jīng)血管病變；(3)急性胃腸炎。醫(yī)囑：(硫酸)氫氯吡格雷片75 mg口服，每天1次；艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg口服，每天1次。藥師分析與建議：(硫酸)氫氯吡格雷片與艾司奧美拉唑鎂腸溶片說明書“艾司奧美拉唑可抑制氯吡格雷經(jīng)CYP2C19酶代謝，使氯吡格雷血藥濃度下降，藥理作用減弱，兩者應(yīng)避免合用，可考慮使用泮托拉唑、蘭索拉唑等質(zhì)子泵抑制劑替代品種?！彼帋熃ㄗh選擇泮托拉唑或蘭索拉唑替代艾司奧美拉唑。

患者7，男，56歲，診斷：(1)2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病周圍血管病變；(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)囑：參芎葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注，每天1次+生物合成人胰島素注射液靜脈滴注，劑量由醫(yī)師根據(jù)患者情況而定，每天1次。藥師分析與建議：由于受生產(chǎn)工藝的限制，大多數(shù)中藥注射劑含有蛋白、淀粉、鞣質(zhì)、色素等多種致敏成分，當(dāng)與其他藥物配伍后，pH、溶解度等改變可能會析出不溶性微粒，從而引起血管栓塞，供血不足，組織缺氧，此外還可引起過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等，甚至危及患者生命[9]?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》要求中藥注射劑嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，禁忌與其他藥品混合配伍使用，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題。參芎葡萄糖注射液中含有葡萄糖，對糖尿病患者，臨床上醫(yī)師常與胰島素聯(lián)用，以減少其對血糖的影響。大部分中藥注射劑中含有蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物質(zhì)，在與胰島素配伍使用時(因胰島素注射劑也是大分子蛋白質(zhì))，其相互作用或在代謝過程中，極有可能產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，極大增加過敏反應(yīng)的發(fā)生率。此外，靜脈滴注的容器、輸液管、過濾器表面對胰島素具有吸附性，易造成胰島素含量損失[10]。因此，不建議在中藥注射劑中加入胰島素。藥師建議參芎葡萄糖注射液中禁止加入胰島素，確實需要聯(lián)用時，盡可能選擇不同的給藥途徑(胰島素皮下注射)。

4 討 論

我院內(nèi)分泌科多為糖尿病和甲狀腺疾病患者，其中糖尿病并發(fā)癥較多，且糖尿病患者多為中老年患者合并多種疾病，用藥繁多，藥物相互作用，甚至配伍禁忌在所難免，給臨床的藥物治療帶來困難。臨床藥師直接參與用藥過程, 可根據(jù)患者情況與醫(yī)師交流溝通，對醫(yī)囑進(jìn)行重整，以便更合理的用藥。臨床藥學(xué)工作任重而道遠(yuǎn)，做為臨床藥師要加強(qiáng)藥物臨床使用的本領(lǐng)，學(xué)習(xí)更新藥學(xué)知識，掌握最新的藥物資訊，更好的為患者提供藥學(xué)服務(wù), 促進(jìn)臨床用藥的全面合理化。