易燕桃，車鳳蓮，黃小瑜，潘敏

碳青霉烯類藥物是一種用于嚴(yán)重或復(fù)雜感染的β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有廣泛的抗菌譜、強大的抗菌活性、高安全性及對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的抗菌活性[1-2]。近年來，隨著碳青霉烯類藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及腸桿菌科菌對其耐藥性迅速發(fā)展[3-4]。因此，合理使用碳青霉烯類抗菌藥物成為解決這一問題的關(guān)鍵?，F(xiàn)分析碳青霉烯類藥物合理應(yīng)用監(jiān)測的成效，旨在為碳青霉烯類藥物的合理使用提供參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院2019年7-9月未實施碳青霉烯類藥物合理應(yīng)用監(jiān)測前使用碳青霉烯類藥物的全部出院病歷作為實施前，選擇2019年10月-2020年6月實施碳青霉烯類藥物合理應(yīng)用監(jiān)測后使用碳青霉烯類藥物的全部出院病歷為實施后。

1.2 方法

1.2.1 建立評價標(biāo)準(zhǔn)：按照病歷出院順序?qū)γ糠莶v進(jìn)行評價，評價內(nèi)容以《碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用評價細(xì)則》作為總體評價標(biāo)準(zhǔn)，參考各指南資料[5-7]，并結(jié)合我院實際情況，設(shè)計《碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用評價表》。

1.2.2 評價指標(biāo)：(1)適應(yīng)證：不符合用藥指征，則評為0分；整份病歷不得分。(2)品種選擇適宜性：出現(xiàn)一項品種選擇不合理扣10分；(3)給藥方案：用法用量及配伍是否合理，出現(xiàn)一項不合理扣10分；(4)病原學(xué)及療效評估：用藥前微生物送檢率(不符合扣20分)及用藥結(jié)果(不符合扣10分)；(5)處方與會診權(quán)限：處方醫(yī)師開具權(quán)限正確性與會診規(guī)范，出現(xiàn)一項不符合要求扣10分。每張表針對1個病例進(jìn)行評價，如病例中使用1種以上碳青霉烯類抗菌藥物時，進(jìn)行總體評價。評價表共100分，實行扣分制，扣完為止，最低0分。

1.3 觀察指標(biāo) 每月發(fā)現(xiàn)不合理的用藥醫(yī)囑反饋到臨床，并對存在扣分嚴(yán)重的病歷進(jìn)行原因分析與整改，同時以量化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計匯總，包括[8-9]：(1)每項評價內(nèi)容扣分例數(shù)；(2)評價內(nèi)容中每項問題計數(shù)；(3)碳青霉烯類抗菌藥物使用前病原菌送檢率；(4)碳青霉烯類抗菌藥物使用量占比。比較實施前、實施后3、6、9個月各量化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2019年7月-2020年6月應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物的出院病歷630例，其中實施前(2019年7-9月)、實施后3個月(2019年10-12月)、6個月(2020年1-3月)及9個月(2020年4-6月)的病歷分別為163例、154例、148例和165例。

2.2 適應(yīng)證 以適應(yīng)證扣分的病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果表明有逐步下降的趨勢。評價內(nèi)容出現(xiàn)問題最多的是多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)(52例)，其次是耐碳青霉烯類感染(42例)。見表1。

表1 實施監(jiān)測前后適應(yīng)證評價扣分情況 (例)

2.3 品種選擇適宜性 與其他時間段比較，實施后9個月品種選擇適宜性有所提升。見表2。

表2 實施監(jiān)測前后的品種選擇評價扣分情況 (例)

2.4 用法用量及配伍 用法用量及配伍不適宜60例，其中未根據(jù)腎功能損害情況調(diào)整劑量31例；用量錯誤14例，主要為亞胺培南治療腹膜炎的劑量為每次2 g，每8小時1次，使用劑量過大；美羅培南治療腦膜炎的劑量為每次1 g，每8小時1次，使用劑量偏小。與其他時間段比較，實施后9個月用法用量及配伍有所改善。見表3。

表3 實施監(jiān)測前后用法用量及配伍評價扣分情況 (例)

2.5 病原學(xué)及療效評估、碳青霉烯類抗菌藥物使用前病原菌送檢率及使用量占比 與實施前相比，實施后3、6、9個月病原學(xué)及療效評價扣分及問題計數(shù)明顯下降。見表4。實施后碳青霉烯類抗菌藥物使用前病原菌送檢率明顯上升(χ2=14.221，P<0.01)。實施后碳青霉烯類抗菌藥物的使用量占比低于實施前(χ2=4.843,P<0.05)。見表4、表5。

表4 實施監(jiān)測前后病原學(xué)及療效評價扣分情況 (例)

表5 碳青霉烯類抗菌藥物使用前病原菌送檢率

2.6 處方與會診權(quán)限 碳青霉烯類藥物處方權(quán)限、專檔登記管理和培訓(xùn)記錄均未出現(xiàn)扣分項，本項評價內(nèi)容均為未完善會診記錄扣分。與實施前53例相比，實施后3、6、9個月分別降至47、27、11例，本項內(nèi)容扣分情況明顯改善。

3 討 論

在適應(yīng)證的問題上，臨床藥師針對應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物的科室進(jìn)行用藥培訓(xùn)，與臨床醫(yī)師共同分析病情，實行個體化用藥，使實施后無用藥指征的病例大大減少。在用藥品種適宜性方面，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和妊娠患者選用亞胺培南問題。在每次反饋病例問題的過程中，不僅反饋到開醫(yī)囑的醫(yī)師，還與科主任進(jìn)行反映，讓科主任了解本科室的用藥情況，在實施后9個月已未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者應(yīng)用亞胺培南的病例，妊娠患者應(yīng)用亞胺培南的病例也僅發(fā)現(xiàn)1例。在用法用量問題上，針對發(fā)現(xiàn)的問題，臨床藥師在每科室醫(yī)師電腦上安裝肌酐清除率計算小軟件，同時完善信息系統(tǒng)提醒功能，提示哪些藥物與碳青霉烯類抗菌藥物存在配伍禁忌，進(jìn)一步減少不合理用藥。在病原學(xué)送檢及療效評估方面，從用藥前病原學(xué)送檢率指標(biāo)的上升變化就可說明干預(yù)的成效。病原學(xué)送檢與加強療效動態(tài)評估，這有賴于臨床藥師對病例的跟蹤及與臨床醫(yī)師的緊密合作。在處方與會診權(quán)限問題上，我院信息管理系統(tǒng)在開具權(quán)限上限定高級職稱的醫(yī)師才能開具碳青霉烯類抗菌藥物，將碳青霉烯類藥物專檔登記管理責(zé)任到各臨床科室專人負(fù)責(zé)，每月由臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)收集科室登記表及定期抽查會診記錄；下一步將優(yōu)化信息管理系統(tǒng)，在電子病歷中增加電子會診的權(quán)限及單獨記錄單，詳細(xì)記錄會診意見、相關(guān)診斷、病原學(xué)結(jié)果及療程等信息。

綜上所述，開展碳青霉烯抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測能有效降低本類藥物的使用量，提高病原學(xué)送檢率，減少不合理用藥情況，規(guī)范用藥管理制度，從而為碳青霉烯類藥物的精準(zhǔn)用藥提供保證。除了碳青霉烯類藥物，開展合理應(yīng)用監(jiān)測可擴(kuò)展到其他藥物方面，且應(yīng)長期、連續(xù)進(jìn)行，不僅可通過調(diào)查和評估確定藥物使用方面的問題，還可針對相關(guān)問題制定干預(yù)措施促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。