林婷婷，潘小青，肖琳

瘢痕妊娠通常是指有剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠時(shí)孕囊著床在子宮瘢痕部位，屬臨床常見的異位妊娠類型之一，且極易導(dǎo)致患者陰道發(fā)生大量出血和子宮破裂情況，對(duì)孕婦的生命安全造成不利影響，也給臨床治療帶來較大挑戰(zhàn)[1]。因此，早期診斷并采取相應(yīng)措施治療對(duì)改善疾病預(yù)后具有積極意義。臨床有研究指出，通過注射甲氨蝶呤可改善人絨毛膜活性，抑制孕囊生長(zhǎng)，為后續(xù)治療措施的開展提供條件[2]。但臨床對(duì)甲氨蝶呤的使用方式研究不足，導(dǎo)致常規(guī)肌內(nèi)注射后效果不佳，需反復(fù)多次注射，不僅增加患者痛苦，還會(huì)增加治療費(fèi)用，加重患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此患者滿意度不高。為提升臨床甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果，本研究發(fā)現(xiàn)陰道介入引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月-2019年10月福建省福鼎市醫(yī)院婦產(chǎn)科接收的子宮瘢痕妊娠患者240例，采取隨機(jī)數(shù)字排列表法分為試驗(yàn)組和常規(guī)組，每組120例。試驗(yàn)組年齡(36.02±5.59)歲；妊娠時(shí)間(56.29±1.35)d；剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)(1.56±0.34)次。常規(guī)組年齡(35.27±5.11)歲；妊娠時(shí)間(55.97±1.26)d；剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)(1.51±0.32)次。2組患者的基線數(shù)據(jù)比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷均符合子宮瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)：①婦科檢查宮頸形態(tài)基本正常，子宮下段或子宮峽部出現(xiàn)膨大增粗；②經(jīng)陰道超聲檢查可確定孕囊位置，了解孕囊同子宮前壁下段肌層和膀胱之間位置關(guān)系；③磁共振檢查可對(duì)超聲診斷效果不佳者進(jìn)行診斷[3]；(2)孕囊直徑<3 cm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷不符合子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)者，如先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等；(2)肝腎功能明顯異常者；(3)存在嚴(yán)重心腦血管疾病者；(4)陰道內(nèi)有大量出血者[4]；(5)伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法正常進(jìn)行言語交流者；(6)不配合研究者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均完善相關(guān)檢查，常規(guī)組患者予以甲氨蝶呤注射液(澳大利亞Pfizer Australia Pty Ltd生產(chǎn)；注冊(cè)證號(hào)H20140207；100 mg/10 ml)50 mg肌內(nèi)注射。試驗(yàn)組患者予以甲氨蝶呤經(jīng)陰道介入引導(dǎo)局部注射治療：治療開始前囑患者排空膀胱，指導(dǎo)患者呈膀胱截石位，使用PHOENI X6000型彩色多普勒超聲診斷儀(丹東東方醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn))經(jīng)陰道實(shí)施超聲檢查，設(shè)定超聲探頭工作頻率6.5 MHz。通過陰道超聲介入引導(dǎo)，使用腰穿刺針經(jīng)宮頸前壁進(jìn)入孕囊內(nèi)，在陰道超聲下可觀察到針尖進(jìn)入孕囊后，將穿刺針針芯拔除，隨后可有囊液自針孔處流出。羊水抽吸后，將甲氨蝶呤注射液60 mg與注射用水2 ml充分融合后予以注射?；旌闲桶鼔K者可在陰道超聲指導(dǎo)介入下，將甲氨蝶呤注射液60 mg分別注射在包塊血流信號(hào)較強(qiáng)和四周組織內(nèi)。2組患者治療后均予以米非司酮片(上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950202，25 mg/片)50 mg口服，每天2次，持續(xù)用藥3 d。治療后1周對(duì)患者再次進(jìn)行陰道超聲檢查，若觀察到局部包塊體積無改變，且患者人絨毛膜促性腺激素水平降低15%～25%，需再次以同樣方式進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者的臨床療效、住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素水平正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及不良反應(yīng)。采用我院自制的滿意度調(diào)查量表對(duì)2組患者治療滿意度實(shí)施評(píng)估，該量表滿分100分，80～100分為非常滿意；60～79分為一般滿意；<60分為不滿意[5]。總滿意度=(非常滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]治愈：用藥后患者再次陰道超聲檢查提示盆腔內(nèi)包塊體積顯著下降，且患者人絨毛膜促性腺激素水平明顯降低或在正常范圍內(nèi)；無效：用藥后患者再次陰道超聲檢查提示盆腔內(nèi)包塊體積無改變，且患者人絨毛膜促性腺激素水平無變化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗(yàn)組患者的治愈率為93.33%，高于常規(guī)組的68.33%(χ2=24.204,P=0.000)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素水平正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素水平正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素水平正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.3 不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.17%，低于常規(guī)組的14.17%(χ2=7.206,P=0.007)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4 滿意度比較 試驗(yàn)組患者治療總滿意度為97.50%，高于常規(guī)組的87.50%(χ2=8.649,P=0.003)。見表4。

表4 2組患者治療滿意度比較 [例(%)]

3 討 論

子宮瘢痕妊娠在女性疾病中較常見，隨著臨床剖宮產(chǎn)率不斷升高，導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠率也逐漸提升，對(duì)女性健康造成嚴(yán)重威脅。目前，臨床對(duì)子宮瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但有研究指出，剖宮產(chǎn)、手術(shù)后切口愈合不良及子宮切口感染等均是導(dǎo)致疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]。子宮瘢痕妊娠早期患者通常無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)下腹部輕微疼痛及陰道少量流血等。隨著孕囊不斷增加，極易使患者發(fā)生子宮破裂，此時(shí)患者可出現(xiàn)劇烈腹痛，嚴(yán)重者可因大量失血而造成休克。因此，及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行診斷，并采取有效治療措施尤為重要。

目前，臨床對(duì)子宮瘢痕妊娠強(qiáng)調(diào)在達(dá)到治療目的的同時(shí)，盡可能保留患者的生育能力，同時(shí)減少不良反應(yīng)對(duì)患者機(jī)體的損傷。阮璐璐[8]將54例子宮瘢痕妊娠患者納入研究，并將其隨機(jī)分為2組，其中單一組口服米非司酮，聯(lián)合組在采用米非司酮治療的同時(shí)，予以超聲介入引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間為(63.5±6.8)d，單一組患者月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間為(73.4±7.2)d；聯(lián)合組患者住院時(shí)間為(4.3±1.8)d，單一組患者住院時(shí)間為(13.6±1.7)d；聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為40.80%，顯著低于單一組的81.50%。其認(rèn)為子宮瘢痕妊娠患者使用米非司酮及在超聲介入引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤治療，可提升治療效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的治愈率高于常規(guī)組，試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素水平正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均短于常規(guī)組，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組。分析原因可知，甲氨蝶呤為葉酸還原酶抑制劑，可通過抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸無法形成具有活性的四氫葉酸，進(jìn)而導(dǎo)致嘌呤核苷酸及嘧啶核苷酸合成受阻，最終使DNA生物合成被抑制[9]。相較于全身用藥而言，在陰道超聲介入引導(dǎo)下行甲氨蝶呤局部注射治療，一方面可直接將藥物作用于胚胎，從而保障藥物使用濃度，對(duì)胚胎細(xì)胞代謝產(chǎn)生阻礙，破壞滋養(yǎng)細(xì)胞及絨毛細(xì)胞增生，進(jìn)而提升治療效果；另一方面甲氨蝶呤肌內(nèi)注射時(shí)選擇性較差，并且在用藥過程中還會(huì)對(duì)機(jī)體正常組織產(chǎn)生殺滅效果，因此患者不良反應(yīng)較多，局部注射甲氨蝶呤可有效避免藥物進(jìn)入全身循環(huán)，進(jìn)而減少對(duì)機(jī)體正常組織的損傷，患者不良反應(yīng)較少，有利于其機(jī)體恢復(fù)[10]。本研究中，試驗(yàn)組患者治療總滿意度高于常規(guī)組。試驗(yàn)組患者使用甲氨蝶呤進(jìn)行治療后，可提升甲氨蝶呤利用率，相對(duì)于全身用藥而言，在達(dá)到相同治療效果的基礎(chǔ)上，可減少甲氨蝶呤使用劑量，進(jìn)而降低患者治療費(fèi)用，同時(shí)，該種治療方式患者不良反應(yīng)較少，因此滿意度較高。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠患者在陰道超聲介入引導(dǎo)下實(shí)施甲氨蝶呤局部注射，可提升治療效果及患者滿意度，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，且不良反應(yīng)較少，安全性較高。