王宗孝，鄭志強(qiáng)，羅娓娓，安坤

哌拉西林他唑巴坦是美國胸科學(xué)會/感染學(xué)會指南推薦的首選抗生素之一，常作為肺部感染、腹腔感染、血流感染、尿路感染、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱等初始經(jīng)驗(yàn)用抗菌藥物的一線選擇[1-5]。根據(jù)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號)，提出繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，鼓勵(lì)三級綜合醫(yī)院實(shí)行含酶抑制劑復(fù)合制劑的專檔管理?，F(xiàn)對貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院患者哌拉西林他唑巴坦的使用情況進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行合理用藥評價(jià)，以期為臨床合理使用抗菌藥物進(jìn)一步提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院PASS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2018年4月-2019年4月住院患者使用哌拉西林他唑巴坦的用藥記錄。

1.2 方法 根據(jù)我院使用哌拉西林他唑巴坦的科室分布情況，利用電子病歷系統(tǒng)查詢相對應(yīng)患者的用藥目的，并根據(jù)藥品說明書、相關(guān)書籍和臨床指南[6-13]，評價(jià)該藥的使用合理性。

2 結(jié) 果

2.1 哌拉西林他唑巴坦抗感染 我院2018年4月-2019年4月使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療的506例患者中，主要用藥目的為治療支氣管及肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染、血流感染及上呼吸道感染，其他感染主要為皮膚軟組織感染、糖尿病足感染、壓瘡和梅毒等。見表1。

表1 哌拉西林他唑巴坦抗感染分析 (例)

2.2 哌拉西林他唑巴坦的不合理使用科室分析 506例患者使用哌拉西林他唑巴坦中，不合理用藥78例，占15.42%。見表2。

表2 哌拉西林他唑巴坦的不合理使用科室

2.3 哌拉西林他唑巴坦不合理用藥情況 不合理用藥存在問題為無感染指征用藥、遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、療程和使用劑量不適宜等。見表3。

表3 哌拉西林他唑巴坦不合理用藥構(gòu)成比

3 討 論

3.1 哌拉西林他唑巴坦使用情況分析 由表1得出，我院哌拉西林他唑巴坦主要用于肺部感染。我院大部分患者因肺部感染入院或入院后出現(xiàn)肺部感染，外科科室主要為患者術(shù)后肺部感染，因此以治療肺部感染為目的的用藥分布最多；其次，部分醫(yī)師對抗菌藥物的臨床應(yīng)用不夠了解，輕度肺部感染也選用哌拉西林他唑巴坦治療。

3.2 不合理用藥分析

3.2.1 無感染指征用藥：本調(diào)查顯示，我院無感染指征用藥占比8.97%。應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)患者的相關(guān)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合評判，診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物[7]。無相關(guān)癥狀體征及檢查等不建議盲目使用抗菌藥物。

3.2.2 遴選藥品不適宜：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院遴選藥品不適宜占比46.15%，主要為上呼吸道感染、支氣管及肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染和皮膚軟組織感染的抗菌藥物選擇不適宜。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)才選用限制使用抗菌藥物治療[7]。哌拉西林他唑巴坦對革蘭陽性菌抗菌活性不如革蘭陰性菌的抗菌活性強(qiáng)，不作為單純革蘭陽性菌感染的治療藥物選擇[6,9]。

急性上呼吸道感染多為病毒所致，一般不選用抗菌藥物治療。支氣管感染常見致病菌包括支原體或衣原體、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，推薦青霉素類、第1、2代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類[7,9]。肺部感染根據(jù)發(fā)病場所、近期住院史、廣譜抗菌藥物用藥史及基礎(chǔ)疾病等綜合判斷，有腸桿菌科耐藥或銅綠假單胞菌感染的高危因素可選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑[4,10,14]。

腹腔感染常見致病菌為腸桿菌科細(xì)菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌。較低危患者使用頭孢呋辛/頭孢噻肟/頭孢曲松+甲硝唑、莫西沙星、左氧氟沙星及厄他培南等；較高?；虺跏贾委熓r(shí)使用哌拉西林他唑巴坦治療[1]。

輕中度泌尿系感染患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦選擇氟喹諾酮類、氨芐西林或阿莫西林、第1、2、3代頭孢菌素、磷霉素氨丁三醇等，反復(fù)發(fā)作尿路感染和重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗時(shí)，可選用哌拉西林他唑巴坦[2]。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常見的聯(lián)合用藥不適宜為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢美唑、替硝唑治療?？咕幬锫?lián)合使用通常不主張作用機(jī)制相同、抗菌譜相同的藥物，頭孢菌素類和青霉素類均是繁殖期殺菌劑，均作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，從而殺滅細(xì)菌，二者聯(lián)用療效并不增強(qiáng)，相反可能出現(xiàn)相互拮抗作用或毒性增強(qiáng)作用，不建議聯(lián)用[15]。哌拉西林他唑巴坦對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和擬桿菌均有活性[14]。腹腔感染存在擬桿菌感染的患者推薦單用哌拉西林他唑巴坦治療[1]。

3.2.4 療程過長：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，療程過長占比11.54%?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌悾话阋擞弥馏w溫正常、癥狀消退后72～96 h，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散[7]。肺部感染患者一般在48～72 h開始評價(jià)療效，癥狀明顯改善或體溫消退2～3 d后可停藥[3-4]。腹腔感染的感染源得到充分控制的患者應(yīng)限制抗菌藥物治療時(shí)間為4 d[1]。膿毒癥或膿毒性休克患者在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后推薦進(jìn)行降階梯治療[13]。

3.2.5 劑量不適宜：普通兒科患者普遍存在劑量偏小而治療無效。2～9個(gè)月兒童，推薦劑量為90 mg/kg，每8小時(shí)給藥1次；9個(gè)月及以上兒童且體質(zhì)量≤40 kg者，推薦劑量為112.5 mg/kg，每8小時(shí)給藥1次；9個(gè)月及以上兒童且體質(zhì)量>40 kg者，同成人用法用量[12，14]。

劑量偏大主要因?yàn)榛颊吣I功能調(diào)整劑量。肌酐清除率>40 ml/min者無需調(diào)整劑量；肌酐清除率20～40 ml/min者，每次2.25 g，每6小時(shí)給藥1次；肌酐清除率<20 ml/min者，每次2.25 g，每8小時(shí)給藥1次；血液透析和連續(xù)性腹膜透析者，每次2.25 g，每12小時(shí)給藥1次[14]。

綜上所述，醫(yī)院需進(jìn)一步加大對哌拉西林他唑巴坦的管理力度，臨床醫(yī)師需對哌拉西林他唑巴坦的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)進(jìn)行全面了解，靈活按照臨床診療指南和權(quán)威書籍推薦用藥，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證、用法用量和療程；臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)囑審核，并提供科學(xué)合理的用藥建議，進(jìn)一步提高抗菌藥物的合理用藥水平。