陸苑婷，艾 斌，劉鴻圣

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，廣東 廣州 510120）

彌漫性中線膠質(zhì)瘤是一種發(fā)生于腦中線結(jié)構(gòu)區(qū)域的高侵襲性惡性腫瘤，好發(fā)于兒童和青壯年，2016年《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》將H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤歸為Ⅳ級(jí)，該亞型惡性程度高、預(yù)后極差［1］。2012 年，Schwartzentruber 等［2］首次報(bào)道中線結(jié)構(gòu)區(qū)域的兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤具有特征性的H3F3A 突變，引發(fā)了國(guó)際上對(duì)此類腫瘤的研究。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)兒童H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的影像學(xué)研究仍較少。本研究對(duì)2017 年2 月至2019年10 月我院9 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤患兒的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，探討該病的MRI 特征，以幫助臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9 例中，男4 例，女5 例；年齡3～10歲，平均（5.4±2.1）歲。其中行走不穩(wěn)5 例、肢體乏力2 例、眼球運(yùn)動(dòng)異常2 例。9 例均有完整的MRI 和臨床資料。自發(fā)病至首次頭顱MRI 檢查時(shí)間為4 d～2個(gè)月。

1.2 儀器與方法 患兒檢查前禁食≥4 h，口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，劑量0.5 mL/kg 體質(zhì)量。采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 掃描儀，行MRI 平掃、增強(qiáng)掃描及DWI 掃描，常規(guī)行軸位、冠狀位、矢狀位掃描。掃描序列及參數(shù)：T1WI TR 2 000 ms，TE 9 ms；T2WI TR 4 200 ms，TE 109 ms；T2FLAIR TR 8 000 ms，TE 111 ms；DWI TR 3 600 ms，TE 56 ms，b 值取0、1 000 s/mm2；視野24 cm×24 cm，層厚5 mm。增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mL/kg 體質(zhì)量，靜脈注射；掃描序列及參數(shù)GRE T1WI TR 250 ms，TE 2.5 ms，T2FLAIR TR 8 000 ms，TE 111 ms。

1.3 圖像分析 由2 位從事兒童神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷工作的高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，重點(diǎn)觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊界、T1WI、T2WI、DWI、ADC 信號(hào)、有無(wú)壞死與囊變、有無(wú)出血、瘤周有無(wú)水腫、強(qiáng)化程度及形態(tài)、與鄰近血管和組織的關(guān)系、有無(wú)轉(zhuǎn)移等。信號(hào)特點(diǎn)是與腦皮質(zhì)的信號(hào)進(jìn)行比較。診斷意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 MRI 表現(xiàn) 9 例均為彌漫性多發(fā)病灶，可累及多個(gè)腦葉；腫瘤中心起源均位于腦干，其中5 例累及腦橋、延髓，2 例累及腦橋、中腦、小腦半球，1 例累及腦橋、中腦、大腦腳，1 例累及腦橋、中腦。8 例呈不規(guī)則形，1 例呈類圓形；腫瘤最大徑1.9～5.7 cm，邊界清楚。

6 例T1WI 呈混雜信號(hào)（低信號(hào)為主）、T2WI 混雜信號(hào)（高信號(hào)為主），其內(nèi)可見小囊性T1WI 明顯低信號(hào)、T2WI 明顯高信號(hào)灶；余3 例表現(xiàn)為T1WI 稍低信號(hào)、T2WI 稍高信號(hào)（圖1a，1b）。增強(qiáng)掃描1 例呈明顯不均勻強(qiáng)化，4 例呈局部斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，3 例呈花環(huán)狀不均勻強(qiáng)化及少許結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖1c，1d），1 例呈輕度不均勻強(qiáng)化。9 例病灶在T2FLAIR 及DWI 均呈高信號(hào)（圖1e，1f），其中2 例ADC 為明顯低信號(hào)，余7 例為瘤體內(nèi)強(qiáng)化的局部，對(duì)應(yīng)ADC 為低信號(hào)（圖1g）。

9 例中囊變壞死6 例，其中5 例為散在多發(fā)小囊，直徑＜2 cm，1 例合并出血。9 例均有瘤周輕度水腫，腦干內(nèi)可見正常纖維束生長(zhǎng)；病變均包繞基底動(dòng)脈，第四腦室可見受壓、變窄，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 手術(shù)及病理所見 腫瘤大體呈魚肉狀外觀，質(zhì)地軟，7 例血供一般，2 例血供豐富，術(shù)中所見腫瘤邊界與正常腦組織均不清晰。9 例病理結(jié)果均提示H3K27M 組蛋白免疫組化染色表達(dá)陽(yáng)性（圖1h），病理診斷為彌漫性中線膠質(zhì)瘤，WHO Ⅳ級(jí)。

圖1 男，5 歲，頭顱MRI 提示腦橋彌漫性中線膠質(zhì)瘤，病理證實(shí)為伴組蛋白H3K27M 突變型圖1a 軸位T2WI 示腦橋不規(guī)則腫脹，其內(nèi)可見占位性病變，邊界清楚，呈不均勻稍高信號(hào)圖1b 軸位T1WI 示病灶呈稍低信號(hào)圖1c，1d T1WI 及T2 FLAIR 增強(qiáng)掃描見局部結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強(qiáng)化灶圖1e T2 FLAIR 示病灶呈高信號(hào)圖1f DWI 示病灶呈高信號(hào)圖1g 強(qiáng)化部位的ADC 為低信號(hào)圖1h 組織病理學(xué)結(jié)果提示H3K27M 組蛋白表達(dá)陽(yáng)性（免疫組化染色×200）

3 討論

2016 年，《WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》中引入了分子學(xué)特征，并增加了新亞型——H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤。其發(fā)病人群為兒童和青壯年，但多見于兒童，發(fā)病高峰年齡5～11 歲［3］。臨床診斷為彌漫性中線膠質(zhì)瘤新亞型有2 個(gè)必備條件，即彌漫性病變和組蛋白H3K27M 突變［4-5］。H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤常位于中線部位，包括丘腦、腦干和脊髓［6］。本研究9 例病灶中心起源均位于腦干，可累及腦橋、延髓、中腦、小腦等部位，而成人發(fā)病多位于丘腦［7］。其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的累及部位，本研究患兒臨床表現(xiàn)主要包括行走不穩(wěn)、肢體無(wú)力、眼球運(yùn)動(dòng)異常等，在一定程度上提示了可能的發(fā)病部位。H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的WHO 分級(jí)為Ⅳ級(jí)，惡性程度高，預(yù)后差。兒童彌漫性中線膠質(zhì)瘤目前尚無(wú)明確的診治指南或規(guī)范，臨床多主張手術(shù)聯(lián)合放化療方案，病理活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷較大，MRI 作為首選的影像學(xué)檢查，其特征性表現(xiàn)具有重要的診斷意義。

H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤多呈不規(guī)則形態(tài)，非對(duì)稱性，邊界清楚，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與鄰近腦組織分界不清。MRI 信號(hào)特點(diǎn)為T1WI、T2WI 呈混雜信號(hào)，T1WI 以低信號(hào)為主、T2WI 以高信號(hào)為主，T2FLAIR 及DWI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可呈輕度不均勻強(qiáng)化、花環(huán)狀強(qiáng)化或多個(gè)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，這與成人的不均勻輕中度強(qiáng)化方式不同，且與常規(guī)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的強(qiáng)化表現(xiàn)也不同；且ADC 呈低信號(hào)。腫瘤內(nèi)多有小囊變及壞死，可合并出血，這提示了該疾病的高侵襲性，腫瘤細(xì)胞無(wú)限快速增殖導(dǎo)致內(nèi)部相對(duì)缺氧、營(yíng)養(yǎng)不足而壞死囊變、出血；本組僅1 例合并瘤內(nèi)出血，而成人的瘤內(nèi)出血比例稍高［8］。本組9 例均見瘤周輕度水腫，可能與腦干神經(jīng)纖維組織結(jié)構(gòu)致密有關(guān)。本組均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，主要原因?yàn)楸静】焖僦旅?，而非無(wú)轉(zhuǎn)移潛能［3］。

該病主要應(yīng)與腦干腦炎、脫髓鞘疾病鑒別：①腦干腦炎常有前驅(qū)癥狀，急性或亞急性起病，激素治療有效，MRI 上病變囊變壞死少見，增強(qiáng)掃描多無(wú)強(qiáng)化［9-10］。②脫髓鞘疾病，好發(fā)年齡為出生后至8 歲，短期內(nèi)癥狀進(jìn)展快，病變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)，主要累及白質(zhì)，累及腦干時(shí)常呈非對(duì)稱病變［11］。

綜上所述，兒童H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的MRI 表現(xiàn)具有一定的特征：病變多位于腦橋、延髓、中腦、小腦等中線區(qū)域，形狀不規(guī)則但邊界清楚；T1WI 呈低或稍低信號(hào)、T2WI 呈高或稍高信號(hào)，T2FLAIR 及DWI 呈高信號(hào)，多合并小囊變壞死；增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化、花環(huán)狀強(qiáng)化或多個(gè)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。熟悉掌握兒童H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的MRI 表現(xiàn)，有助于提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以及影像學(xué)診斷與鑒別診斷水平，結(jié)合腦脊液細(xì)胞學(xué)測(cè)序有望實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)診斷。