王慶軍

泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安 271000

失眠多表現(xiàn)為入睡困難，或者睡后易醒，更有甚者徹夜未眠。隨著社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷增大，越來(lái)越多的人飽受失眠的困擾［1］。然而，失眠的發(fā)生與人的體質(zhì)密切相關(guān)。王琦教授認(rèn)為，可以將體質(zhì)分為平和質(zhì)和八種偏頗體質(zhì)［2］。在診斷為失眠的患者中，氣郁質(zhì)多于他體質(zhì)，約占總?cè)藬?shù)的28.8%［3］。本試驗(yàn)運(yùn)用督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸對(duì)氣郁質(zhì)失眠進(jìn)行治療，通過(guò)觀察患者氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分、PSQI、血清5－HT和BDNF水平的變化，探究督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸治療氣郁質(zhì)失眠的臨床療效及作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1—12月在山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院預(yù)防保健科門診就診的氣郁質(zhì)失眠患者120例，隨機(jī)分成治療組、對(duì)照組1和對(duì)照組2，每組40例。治療組中，男18例，女22例；年齡20～65（42.31±6.43）歲；病程1～32（23.15±7.33）個(gè)月。對(duì)照組1中，男23例，女17例；年齡22～62（43.27±7.35）歲；病程2～34（21.47±6.95）個(gè)月。對(duì)照組2中，男21例，女19例；年齡21～64（41.78±6.56）歲；病程1～31（22.32±6.87）個(gè)月。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)氣郁質(zhì)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［4］中關(guān)于氣郁質(zhì)的診斷，并結(jié)合王琦教授的“中醫(yī)體質(zhì)量表”及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［5］擬定氣郁質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

參照《2012年中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》擬定失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合氣郁質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，男女不限，年齡20～65歲；②試驗(yàn)期間不得使用干擾試驗(yàn)結(jié)果的藥物和療法；③能接受并配合本試驗(yàn)；④自愿簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合氣郁質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②哺乳期婦女、孕婦；③患有嚴(yán)重的身體器官組織病變、傳染性疾病或精神疾病的患者。

1.5 病例剔除、脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)過(guò)程中，有過(guò)敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②依從性差，無(wú)故退出者。

1.6 治療方法治療組給予督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸治療，連續(xù)治療兩個(gè)療程。督灸材料準(zhǔn)備：督灸藥粉：柴胡、白芍、合歡皮、香附、冰片、酸棗仁等中藥按比例混合，將藥物超微粉碎，備用。姜泥制作：生姜3 kg，清洗，切片，用粉碎機(jī)打碎成泥狀，備用。操作方法：囑患者后背去衣俯臥在治療床上；醫(yī)者選取患者大椎穴至腰俞穴脊柱段一條直線，用體積分?jǐn)?shù)75%的酒精棉球?qū)怪纹つw進(jìn)行常規(guī)消毒，反復(fù)消毒3次；將督灸粉均勻鋪于其上，在脊柱段督灸粉直線上平鋪上桑皮紙，在桑皮紙上放置打碎的姜泥連成姜墻，對(duì)姜墻進(jìn)行塑形按壓，使其呈上窄下寬的梯形；最后沿姜墻中央自上而下疊瓦狀放置紡錘形艾炷；將艾炷于上、中、下處點(diǎn)燃，任其燃至自然熄滅，此為第1壯；然后更換第2壯，點(diǎn)燃上、中、下及上下1／4處；然后更換第3壯，點(diǎn)法同第1壯；待治療結(jié)束后移除艾灰及姜泥，即完成一次督灸。囑患者每隔10天做1次督灸，3次督灸為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

柴胡舒肝丸（遼寧金丹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z21020234），每次1丸，早晚各1次，30 d為1個(gè)療程。

對(duì)照組1給予柴胡舒肝丸（遼寧金丹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z21020234）治療，每次1丸，早晚各1次，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

對(duì)照組2給予佐匹克?。R魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980163）治療，每次1片（7.5 mg），睡前口服，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6 h或正常，且睡眠有一定的深度。顯效：3 h≤睡眠時(shí)長(zhǎng)增加＜6 h，睡眠深度有所增加。有效：睡眠時(shí)長(zhǎng)增加＜3 h，癥狀稍有改善，睡眠深度無(wú)明顯增加。無(wú)效：失眠癥狀沒(méi)有明顯緩解或有所加重［7］。

1.8 觀察指標(biāo)氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》氣郁質(zhì)分類判定量表進(jìn)行評(píng)分與計(jì)算轉(zhuǎn)化分。患者于治療前、治療1個(gè)療程后、治療2個(gè)療程后各填寫1次氣郁質(zhì)判定量表，并計(jì)算氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分。

匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PQSI）：在治療前、治療1個(gè)療程后、治療2個(gè)療程后各計(jì)算1次。

在治療前、治療1個(gè)療程后、治療2個(gè)療程后各抽血檢測(cè)血清5－羥色胺（5－h(huán)ydroxy tryptamin，5－HT）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF）水平。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組氣郁質(zhì)失眠患者臨床療效比較治療組的有效率為85.0%，對(duì)照組1的有效率為70.0%，對(duì)照組2的有效率為80.0%，三組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組氣郁質(zhì)失眠患者臨床療效比較 例

2.2 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較治療1個(gè)療程后，治療組和對(duì)照組1氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分較治療前有所下降。兩個(gè)療程后，治療組和對(duì)照組1氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分較治療前明顯下降，且治療組下降程度大于對(duì)照組1（P＜0.05）；對(duì)照組2治療1個(gè)療程和治療2個(gè)療程后，氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分較治療前均無(wú)明顯下降（P＞0.05）；治療組氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分下降程度大于對(duì)照組2（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較 分）

表2 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較 分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組2治療2個(gè)療程后比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組1治療2個(gè)療程后比較，△P＜0.05

組別 n 治療前 治療1個(gè)療程后 治療2個(gè)療程后對(duì)照組1 40 55.68±7.63 46.32±3.57 37.45±5.43*＃對(duì)照組2 40 54.36±6.41 53.02±4.63 52.32±7.81治療組 40 56.52±5.28 43.12±3.29 32.23±4.74*?！?/p>

2.3 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后血清5－HT、BDNF水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較 ，分）

表3 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較 ，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組2治療2個(gè)療程后比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組1治療2個(gè)療程后比較，△P＜0.05

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表4 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后血清5－HT、BDNF水平比較

表4 三組氣郁質(zhì)失眠患者治療前后血清5－HT、BDNF水平比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組2治療2個(gè)療程后比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組1治療2個(gè)療程后比較，△P＜0.05

組別 n 5－HT治療前 治療1個(gè)療程后 治療2個(gè)療程后BDNF治療前 治療1個(gè)療程后 治療2個(gè)療程后對(duì)照組1 40 81.89±12.78 87.65±8.42 95.74±10.26* 20.45±4.57 25.53±2.18 29.39±3.47*對(duì)照組2 40 82.51±13.41 95.65±9.26 104.61±11.46* 21.69±4.23 31.35±3.06 34.56±2.85*治療組 40 84.32±12.24 91.02±10.11 123.54±15.42*?！?22.52±3.69 28.24±3.45 45.28±5.78*＃△

3 討論

WHO睡眠衛(wèi)生協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，全球約29%的人正在飽受著失眠的困擾，其中，約10%的人群達(dá)到嚴(yán)重失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且以腦力勞動(dòng)者居多［8－9］。中國(guó)睡眠研究會(huì)一次全國(guó)性的普查顯示，約38.4%的調(diào)查人群均有不同程度的睡眠障礙，老年人失眠率高達(dá)74.1%［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠－覺(jué)醒周期紊亂是失眠產(chǎn)生的前提，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)等多個(gè)方面［11－12］。目前，對(duì)于失眠的治療有以下兩大類：藥物治療：主要包括苯二氮類受體激動(dòng)劑，褪黑素受體激動(dòng)劑，抗抑郁藥物以及抗組胺藥［13－15］。這四類藥物療法，即時(shí)療效非常好，但是對(duì)肝腎等臟器功能損傷的不良反應(yīng)特別明顯，而且長(zhǎng)期用藥，極易產(chǎn)生依賴性及精神萎靡、乏力不適等癥狀，并未從根源上解決失眠問(wèn)題。非藥物療法：如睡眠心理輔導(dǎo)、認(rèn)知療法、光照療法等［16－17］。此類療法，雖無(wú)明顯的不良反應(yīng)，但是療效欠佳，患者依從性不高。有鑒于此，選擇一種長(zhǎng)期療效較好，不良反應(yīng)相對(duì)較低的治療方法，極具臨床價(jià)值。

失眠多與心、肝、腦等臟腑相關(guān)。心藏神，肝藏魂，腦為元神之府，若人體氣機(jī)條暢，精血充盈，則三者相互協(xié)調(diào)，共司人體精神情志活動(dòng)。氣之于人，若日之于天，環(huán)行周身，如環(huán)無(wú)端，為人體生命活動(dòng)的源泉和動(dòng)力。氣可行血，血可載氣，氣血運(yùn)行通暢，則人體五臟六腑、神魂意志得以濡養(yǎng)，飲食起居、納眠二便得以如常。而氣郁質(zhì)人群，平素憂思過(guò)甚，情志不舒，導(dǎo)致氣機(jī)結(jié)聚于內(nèi)，環(huán)運(yùn)周身受阻，津血輸布臟腑不利，心神腦竅失濡，而眠差不寐。然欲使郁滯之氣得行，一需助之以陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)是也；二需調(diào)之以肝，肝暢氣機(jī)是也。

鑒于此，本課題以督灸為載體聯(lián)合柴胡舒肝丸，對(duì)氣郁質(zhì)失眠患者進(jìn)行治療。督灸療法是在人體后背督脈脊柱段，施以隔姜藥灸的一種方法。所用督灸粉以柴胡、香附為君，二藥總司氣機(jī)運(yùn)行，可調(diào)達(dá)肝氣，疏肝理脾；肝“用陽(yáng)而體陰”，用白芍為臣藥，養(yǎng)血斂陰以柔肝體；合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，開郁寧神。冰片可通行諸竅，達(dá)諸經(jīng)，引藥入內(nèi)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，柴胡、香附與白芍相互配伍，可以升高血清中BDNF及5－HT的含量，從而起到安神解郁作用［18］；文莉等［19］通過(guò)對(duì)合歡皮活性物質(zhì)進(jìn)行萃取和色譜分離、提取的（－）－丁香樹脂酚－4－Oβ－D－葡萄糖苷以及譚云龍等［20］在酸棗仁中提取的皂苷類化合物，具有鎮(zhèn)靜安神、促進(jìn)睡眠的作用。以上諸藥合用，君臣有序，切中病機(jī)。施灸時(shí)借助艾灸的純陽(yáng)少火，將督灸粉的有效成分透皮滲透，促使人體吸收，以疏肝理氣，行氣化瘀，養(yǎng)心安神，調(diào)情達(dá)志。柴胡舒肝丸出自《景岳全書》，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，專司肝郁，重在輔助督灸調(diào)節(jié)氣郁質(zhì)。督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸，二者相輔相成，雖不為安神之專劑，卻可使郁滯之氣得疏，游渙之神得安，失眠之疾可愈，此即治病求本之謂也。

5－HT為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在人的大腦皮層和神經(jīng)突觸內(nèi)含量最高；BDNF以海馬及大腦皮層內(nèi)含量最高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)5－HT、BDNF水平升高，可以改善睡眠－覺(jué)醒周期，使人體產(chǎn)生疲困感及睡眠欲望［21］，二者是評(píng)價(jià)失眠治療效果的重要指標(biāo)，在治療失眠的過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。治療1個(gè)療程后，治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均高于對(duì)照組1，但僅氣郁質(zhì)評(píng)分改善低于對(duì)照組2。治療2個(gè)療程后，治療組有效率高于對(duì)照組2、對(duì)照組1；治療組、對(duì)照組1及對(duì)照組2的PSQI值均較治療前有所降低（P＜0.05）；血清5－HT、BDNF水平較治療前均升高（P＜0.05）；治療組和對(duì)照組1氣郁質(zhì)評(píng)分較治療前顯著下降（P＜0.05），治療組下降程度大于對(duì)照組1，且兩組均無(wú)精神萎靡、睡而不解乏等不良反應(yīng)，對(duì)照組2治療前后無(wú)明顯差異（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，治療組、對(duì)照組1、對(duì)照組2對(duì)氣郁質(zhì)失眠均有療效，但對(duì)照組2體質(zhì)狀況并未發(fā)生明顯改變，失眠癥狀的改善多因藥物的強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，即時(shí)療效尚可，但因其不良反應(yīng)，不建議久服；對(duì)照組1單一治療力量偏弱，療效亦欠佳；而治療組通過(guò)督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸，雙管齊下，對(duì)氣郁質(zhì)偏頗狀態(tài)進(jìn)行了綜合調(diào)治，與對(duì)照組2相比，雖前期療效欠佳，但最終改善了人體內(nèi)環(huán)境，改善了氣郁質(zhì)，改善了自身血清5－HT、BDNF的水平，加強(qiáng)對(duì)腦神經(jīng)元的營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)和促進(jìn)再生，改善睡眠－覺(jué)醒周期，對(duì)氣郁質(zhì)失眠的長(zhǎng)期療效更加顯著，注重體質(zhì)調(diào)治可能是提高長(zhǎng)期療效的關(guān)鍵所在，有待以后的臨床進(jìn)一步觀察總結(jié)。