羅珊珊，劉文禮，辛凱，周淑娟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽晶體誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)的一種代謝性風(fēng)濕?。?］。臨床以痛風(fēng)急性期最多見(jiàn)，其特點(diǎn)是沉積在關(guān)節(jié)腔的結(jié)晶體不斷刺激關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)，最終可見(jiàn)關(guān)節(jié)及軟組織紅、腫、熱、疼痛劇烈的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)中有“腳氣”“痛風(fēng)”“白虎歷節(jié)”等病名，《丹溪心法·痛風(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛也。”朱丹溪《格致余論》曰：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰……所以作痛，夜則痛甚，行于陽(yáng)也”。

國(guó)醫(yī)大師張磊教授，主任醫(yī)師，第二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。張教授從病因上繼承了李東垣“今觀此方爽塏……蓋多飲乳酪醇酒，水濕之屬也……故下疰于足，積久而作腫滿疼痛，此飲之下流之氣所致也”的飲食致病觀；從理論上繼承了《素問(wèn)·湯液醪醴論》“去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟［2］”的觀點(diǎn)。張磊教授認(rèn)為飲食不節(jié)、感受濕邪是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病的誘因，濁邪內(nèi)蘊(yùn)致脾胃運(yùn)化失調(diào)，體內(nèi)水液代謝失常，導(dǎo)致三焦功能失衡，阻滯臟腑，氣化失司，津停則痰生，血停則瘀成，痰、濕、瘀等穢濁之邪，閉阻經(jīng)脈，化熱化毒，發(fā)于肌膚、筋脈、關(guān)節(jié)則可見(jiàn)“痛風(fēng)”。張磊教授臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)多見(jiàn)諸多濁阻之病證，故立滌濁之法，同時(shí)又根據(jù)濁邪阻滯的臟腑不同，選方用藥亦有不同。從治療思路上繼承了《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”的理論。通過(guò)調(diào)理三焦之肺、脾、腎三臟而治療痛風(fēng)［3－4］。張磊教授根據(jù)痰濕瘀之濁邪停滯部位不同，組合經(jīng)方千金葦莖湯、二陳湯、四妙散三方治療痛風(fēng)，收到良好療效，不僅可緩解疼痛，在降低血清尿酸的同時(shí)，還可改善血脂血糖等代謝綜合征。筆者采用“滌濁法”在內(nèi)的四聯(lián)療法治療痛風(fēng)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕骨病科自2016年1月至2019年12月收治的80例痛風(fēng)急性期患者為研究對(duì)象，其中男78例，女2例；年齡14～79歲，14～40歲者44例，41～60歲者26例，61～79歲者10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南·風(fēng)濕病分冊(cè)》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②已知情并同意受試的患者；③處于痛風(fēng)的急性發(fā)作期者；④同時(shí)未服用其他治療痛風(fēng)藥物者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②排除有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或全身臟器功能衰竭者，或其他可能影響檢查指標(biāo)的患者；③對(duì)口服的非甾體抗炎藥、非布司他片、千金二陳四妙湯，外用熱痹散成分過(guò)敏及不能耐受者；④伴有活動(dòng)性胃腸道疾病的患者，或在本研究前1個(gè)月內(nèi)有消化性潰瘍的患者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥臨床資料不完整者。

1.5 病例終止、剔除標(biāo)準(zhǔn)①用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，且療效無(wú)法判斷者；②未按規(guī)定服藥者；③未在入院后及出院前分別測(cè)定血清尿酸（serum uric acid，SUA）及C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平，入組資料不全者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 治療前對(duì)患者進(jìn)行健康教育及心理指導(dǎo)；治療中告知患者要避風(fēng)寒、風(fēng)濕，勿勞累，低嘌呤飲食，每日飲水量＞2 000 mL。

1.6.2 藥物治療 給予“滌濁法”為主的四聯(lián)療法治療：①飯后口服非甾體抗炎止痛藥依托考昔片（杭州默沙東制藥，生產(chǎn)批號(hào)R028847），每日60 mg，連用3～7 d。②非布司他片（江蘇萬(wàn)邦生物醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1811738），每日40 mg。治療2周后SUA仍高于360μmol·L－1，非布司他片的劑量可增至每日80 mg。③采用我科自制中藥熱痹散外敷患處，藥物組成：鹽黃柏、大黃、姜黃、白芷各160 g，陳皮、蒼術(shù)、厚樸、生天南星、甘草各60 g，天花粉320 g，冰片10 g，兒茶、血竭、樟腦、丁香各20 g。上述藥物研為細(xì)末后混勻過(guò)篩，使用時(shí)取藥末適量，用蜂蜜、水適量混合調(diào)勻，貼敷于腫痛關(guān)節(jié)處，6 h換藥1次，連續(xù)用藥3～5 d［7］。④口服千金二陳四妙湯，具體藥物組成：生薏苡仁、冬瓜仁、白茅根、土茯苓、石膏、茵陳各30 g，茯苓、澤瀉各20 g，山慈菇、豬苓各15 g，苦參、鹽黃柏、炒蒼術(shù)各12 g，桃仁、半夏、陳皮、連翹、地龍、延胡索、甘草各10 g。水煎溫服，日1劑，每日3次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 安全級(jí)別 1級(jí)：安全，未見(jiàn)任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，在未做任何處理的情況下，小程度的不良反應(yīng)仍可繼續(xù)給藥；3級(jí)：存在一定安全問(wèn)題，做處理后，中等程度不良反應(yīng)可繼續(xù)給藥；4級(jí)：嚴(yán)重安全問(wèn)題，因嚴(yán)重不良反應(yīng)，中止本試驗(yàn)。

1.7.2 生化指標(biāo) 檢測(cè)所有患者治療前后SUA、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）變化情況。

1.7.3 臨床癥狀積分 參照11點(diǎn)腫脹、疼痛程度數(shù)字等級(jí)量表［8］制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)、皮膚無(wú)腫脹或腫脹消失計(jì)0分；關(guān)節(jié)、皮膚腫脹、皮色發(fā)紅計(jì)1分；關(guān)節(jié)明顯腫脹、皮色紅計(jì)2分；關(guān)節(jié)高度腫脹、皮色暗紅計(jì)3分。正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)計(jì)0分；輕度受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)計(jì)1分；明顯受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)，但可自理計(jì)2分；嚴(yán)重受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)，不能自理計(jì)3分。無(wú)疼痛為0分；輕度疼痛，但仍可從事正常活動(dòng)為1～3分；中度疼痛，影響工作，但能生活自理為4～6分；比較嚴(yán)重的疼痛，生活不能自理為7～9分；劇烈疼痛，無(wú)法忍受為10分［9］。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］制定判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少率≥95%；顯效：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，95%＞積分減少率≥70%；有效：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，70%＞積分減少率≥30%；無(wú)效：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少率＜30%。

積分減少率＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%

有效率＝（臨床控制＋顯效＋有效）／n×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 80例痛風(fēng)患者臨床療效分析80例痛風(fēng)患者中，臨床控制70例，占比87.5%顯效8例，占比10%，有效1例，占比1.25%，無(wú)效1例，占比1.25%，有效率為98.75%。

2.2 80例痛風(fēng)患者治療安全級(jí)別比較80例痛風(fēng)患者中，僅1例患者出現(xiàn)較輕的胃腸道不適，1例因外用熱痹散后足部出現(xiàn)輕度皮疹，停藥后癥狀消失，其余78例患者均無(wú)任何不良反應(yīng)，1級(jí)安全性78例，2級(jí)安全性2例，充分說(shuō)明四聯(lián)療法治療痛風(fēng)急性期無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全有效。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 80例痛風(fēng)患者治療安全級(jí)別比較

2.3 80例痛風(fēng)患者治療前后生化指標(biāo)變化情況比較80例患者治療后SUA、SCr、ESR、CRP、FBG水平均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 80例痛風(fēng)患者治療前后生化指標(biāo)變化情況比較

表2 80例痛風(fēng)患者治療前后生化指標(biāo)變化情況比較

注：與治療前比較，*P＜0.05

時(shí)間 n SUA（c／μmol·L－1） SCr（c／mmol·L－1） ESR（v／mm·h－1） CRP（c／mmol·L－1） FBG（c／mmol·L－1）1±1.2治療后 80 330.4±40.5* 83.2±8.4* 10.5±4.6* 6.2±1.2* 5.0±0.8治療前 80 515.5±58.6 97.5±12.2 16.8±5.6 10.5±3.5 6.*

2.4 80例痛風(fēng)患者治療前后臨床癥狀積分變化情況比較80例患者治療后臨床癥狀積分低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 80例痛風(fēng)患者治療前后臨床癥狀積分變化情況比較 （，分）

表3 80例痛風(fēng)患者治療前后臨床癥狀積分變化情況比較 （，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

時(shí)間 n 疼痛程度 關(guān)節(jié)腫脹 活動(dòng)受限治療前80 3.35±1.39 1.75±0.91 1.41±0.79治療后 80 1.20±0.60* 0.52±0.51* 0.45±0.44*

3 討論

痛風(fēng)患者多以急性發(fā)作而就診，多表現(xiàn)為起病迅速，夜間痛甚，首發(fā)關(guān)節(jié)多以第一跖趾關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，其次可見(jiàn)肩、肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等的關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)。

本次臨床觀察80例痛風(fēng)急性期患者中，男性發(fā)病率高達(dá)97.5%，好發(fā)年齡多集中在中青年，以14～40歲發(fā)病率最高，老年男性發(fā)病率降低。2013年9月至2016年2月，基于對(duì)我國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6 814例痛風(fēng)患者的臨床特點(diǎn)分析可知，我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲（男性47.95歲，女性53.14歲），男：女為15：1，男性遠(yuǎn)多于女性［11］，與本文結(jié)果相一致。近年來(lái)，高尿酸血癥患病率呈現(xiàn)出逐年上升及年輕化的趨勢(shì)［12－13］。本研究一般資料顯示，男性發(fā)病以中青年為主，年輕化的趨勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)［13］，痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境和遺傳因素疊加有關(guān)，對(duì)于遺傳因素為本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，可能為本病的早診斷、早預(yù)防及早治療提供指導(dǎo)［14］。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的主要因素，中醫(yī)藥治療高尿酸血癥有獨(dú)特的療效。痛風(fēng)是單純使用中藥有效優(yōu)勢(shì)病種，早期干預(yù)還有可能降低多種慢性合并癥的發(fā)生率，做到“未病先防”［15］。全國(guó)第五批名老中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師李中宇教授，根據(jù)高尿酸血癥、痛風(fēng)的起病特點(diǎn)，提出中醫(yī)治療本病之未病應(yīng)分為五個(gè)階段：第一階段未病先防，防病于先；第二階段欲病救萌，防其未發(fā)；第三階段謹(jǐn)候其時(shí)，防微杜漸；第四階段已病防變，治其未傳；第五階段瘥后調(diào)攝，防病復(fù)發(fā)［16］。痛風(fēng)日久可致腎功能失調(diào)，“污濁”積聚于腎絡(luò)，或因失治誤治，均可累及腎臟，正所謂“窮必及腎”［17］?？梢?jiàn)運(yùn)用中醫(yī)藥及時(shí)干預(yù)、治療高尿酸血癥，預(yù)防痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病的發(fā)生至關(guān)重要。

中醫(yī)學(xué)中有先天不足、后天失養(yǎng)可造成三焦功能失調(diào)而發(fā)病的理論基礎(chǔ)，又因感受外邪、跌撲損傷，導(dǎo)致濕、濁、瘀互結(jié)為本病的發(fā)病特點(diǎn)。著名國(guó)醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為，痛風(fēng)的主要病機(jī)為“濕濁內(nèi)阻、經(jīng)脈瘀滯”，濕濁之邪多生之于內(nèi)，而不受之于外，濕濁內(nèi)阻，停著經(jīng)脈、骨髓而致骨節(jié)腫痛、甚則破潰、時(shí)流膏脂［18］。國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁教授認(rèn)為，“痰濁”乃本病致病因素，阻滯氣血，氣機(jī)不暢，血停則瘀生，不通則痛，則發(fā)痹?。?9］。國(guó)醫(yī)大師張磊教授創(chuàng)立“滌濁法”，“濁”是本病之特點(diǎn)，濁邪是指由于各種因素致臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，沉積于臟腑、血脈所形成的病理產(chǎn)物［20］，濁邪的產(chǎn)生與生活方式的不斷改變密切相關(guān)，不外乎寒溫不適、起居無(wú)常、飲食偏嗜、情志不暢等因素導(dǎo)致，體內(nèi)濁邪蓄積日久，逐漸造成機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)的嚴(yán)重?fù)p害，百病由此乃變化而生［21］。痰、濕、瘀之濁邪內(nèi)蘊(yùn)是痛風(fēng)病的主要病理基礎(chǔ)，久蘊(yùn)化熱、化毒，流注、阻滯于肌膚、筋脈、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作。“滌”是用方之要點(diǎn)，即用千金二陳四妙湯，以蕩滌肺、脾、腎、三焦之濁邪。三焦能運(yùn)行人體之元?dú)?、水谷及水液的重要作用，三焦不通百病生，故張磊教授在臨證中選用可清熱、化痰、逐瘀的千金葦莖湯，通調(diào)上焦之濁邪；選用可理氣導(dǎo)滯、排濕化痰的二陳湯以治療中焦不通，上下焦阻隔；選用可化瘀泄?jié)?，通利?jīng)脈的四妙散以清利下焦?jié)駸幔ńj(luò)止痛。針對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作期的病因病機(jī)選用千金二陳四妙湯在臨證中取得了較好的療效。無(wú)論是外治法，還是中醫(yī)內(nèi)治均遵循辨證論治的原則，在病因病機(jī)、辨證用藥上相輔相成。本臨床觀察通過(guò)局部外敷本科自制熱痹散，使藥物經(jīng)過(guò)皮膚直接滲透到患處，迅速起效，穩(wěn)定吸收，持久作用，簡(jiǎn)便易行，安全可靠，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)［22］。

國(guó)醫(yī)大師張磊教授“滌濁法”為主四聯(lián)療法包括：一聯(lián)口服非甾體抗炎止痛藥；二聯(lián)非布司他片；三聯(lián)外敷熱痹散；四聯(lián)中藥內(nèi)服千金二陳四妙湯。此療法能明顯緩解痛風(fēng)患者急性期的病情，有效改善臨床癥狀且安全性好。