曾海華，唐正國

作者單位： 410000 長沙市第三醫(yī)院

關節(jié)置換術是骨科常見術式，是治療骨關節(jié)功能障礙的主流方案，治療原理為使用人工關節(jié)替代病變關節(jié)，人工關節(jié)承擔原有關節(jié)運動功能，促進患者運動功能恢復[1]。但手術操作對患者造成的創(chuàng)傷較大，手術過程中容易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定現(xiàn)象，引發(fā)術后認知功能障礙，且手術創(chuàng)傷可能引發(fā)機體炎性反應，因此針對骨科關節(jié)置換術，合理選擇麻醉藥物進行有效干預十分必要。右美托咪定可降低機體去甲腎上腺素及中樞腎上腺素水平，抑制交感神經(jīng)活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的同時，具有抗炎作用[2]。本研究分析右美托咪定在關節(jié)置換術全身麻醉中的臨床效果及對S100β水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月-2020年6月長沙市第三醫(yī)院收治的擬行關節(jié)置換術患者66例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組33例。試驗組男18例，女15例；年齡57～76(65.80±2.30)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級14例。對照組男16例，女17例；年齡55～75(65.60±2.40)歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級15例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均擬行關節(jié)置換術；(2)全身麻醉。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)具有麻醉藥物禁忌證；(3)臟器功能障礙；(4)心臟傳導阻滯史。

1.3 方法 2組均實施全身麻醉，麻醉誘導前試驗組給予鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20110097)0.5 μg/kg靜脈泵入，對照組使用等量生理鹽水。誘導麻醉：給予面罩吸氧，依次靜脈注射依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32022379)0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054172)0.4～0.6 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060869)0.2 mg/kg，使用麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值及Narcotrend指數(shù)(NI)。達到適宜麻醉深度時插管。麻醉維持：注射泵輸注丙泊酚(浙江九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20084531)3～8 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20143314)0.02～0.20 μg·kg-1·min-1。調整泵注速度使BIS維持45～60。每30分鐘追加順苯磺酸阿曲庫銨4～8 mg，根據(jù)實際情況使用血管活性藥物。

1.4 觀察指標與方法 (1)鎮(zhèn)靜效果，包括BIS值、NI指數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分1～6分，煩躁不安1分，鎮(zhèn)靜滿意2～4分，鎮(zhèn)靜過度5～6分[3]。(2)術后恢復情況，包括自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間。(3)術后1 d、3 d認知能力，采取簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評定認知能力，27～30分為認知能力正常，<27分為存在認知能力障礙[4]。(4)術前、術后3 d S100β水平，采用酶聯(lián)免疫法測定S100β水平。(5)術前、術后1 d炎性指標，包括高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、白細胞計數(shù)(WBC)及C反應蛋白(CRP)。使用免疫夾心雙抗酶聯(lián)免疫吸附法測定HMGB1，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定WBC及CRP。(6)不良反應，包括心動過緩、低血壓及蘇醒期躁動。

2 結 果

2.1 鎮(zhèn)靜效果比較 試驗組BIS值及NI指數(shù)均低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 術后恢復情況比較 2組自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后恢復情況比較

2.3 術后1 d、3 d MMSE評分比較 術后1 d、3 d，試驗組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后1 d、3 d MMSE評分比較分)

2.4 術前、術后3 d S100β水平比較 術前，2組S100β水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d，2組S100β水平均高于術前，但試驗組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組術前、術后3 d S100β水平比較

2.5 術前、術后1 d炎性指標比較 術前，2組HMGB1、WBC及CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d，2組HMGB1、WBC及CRP水平均高于術前，但試驗組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組術前、術后1 d炎性指標比較

2.6 不良反應比較 2組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.160，P=0.690)。見表6。

表6 2組不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

右美托咪定常用于重癥監(jiān)護患者插管及呼吸機麻醉，注射給藥1 h后血藥濃度達到峰值，靜脈滴注時分布半衰期在6 min左右，代謝物隨尿液排出體外，其麻醉效果與使用劑量呈正相關，伴隨不同程度的不良反應[5]。與傳統(tǒng)全麻方案相比，右美托咪定麻醉方式的安全性更高，雖可能引發(fā)低血壓、組織缺氧等不良反應，但總體耐受性良好[6]。

一般情況下骨科手術出血量較大，尤其老年患者心血管不良事件發(fā)生風險明顯增加，全麻具有較高風險[7]。右美托咪定具備良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，用于關節(jié)置換術中可抵抗去甲腎上腺素合成，促使血流動力學維持平穩(wěn)[8]。近年來，BIS值及NI指數(shù)的應用使麻醉深度、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測逐漸趨向成熟，Ramsay鎮(zhèn)靜評分可直觀反映患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)[9]。本研究結果顯示，試驗組BIS值及NI指數(shù)均低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組。S100β由神經(jīng)膠質細胞合成分泌，當血腦屏障及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷時，其濃度明顯升高[10]。相關文獻指出，外周血S100β蛋白可作為高創(chuàng)手術術后病情評估指標[11]。本研究結果顯示，術后試驗組S100β水平低于對照組，MMSE評分高于對照組。分析原因，右美托咪定可有效減輕腦細胞損傷程度，有效保護大腦免受損傷[12]。本研究結果顯示，2組自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。2組不良反應總發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學意義。提示右美托咪定用于關節(jié)置換術中安全性良好，不會增加不良反應。HMGB1可激活單核細胞Toll樣受體表達，誘導炎性因子釋放[13]。WBC是機體中發(fā)揮重要作用的血細胞，一旦機體出現(xiàn)創(chuàng)傷，可在短時間內迅速升高[14]。CRP為一種急性時相蛋白，機體出現(xiàn)感染或外傷時，其水平可在短時間內大幅度上升，以加強吞噬細胞作用，清除壞死組織細胞[15]。本研究結果顯示，術后1 d，2組HMGB1、WBC及CRP水平均高于術前，但試驗組低于對照組。分析原因，右美托咪定可抑制機體應激反應，預防術后感染，這與右美托咪定可經(jīng)負反饋機制調節(jié)腎上腺素分泌、減輕機體炎性反應有關[16]。

綜上所述，右美托咪定可提高關節(jié)置換術全身麻醉效果，改善術后炎性反應，促進認知功能恢復，避免中樞神經(jīng)受損。