胡燦芳，羅國君，唐春雷，劉 振，張 磊，梁雪林，湯定中

上海市第六人民醫(yī)院金山分院 神經內科，上海 201599

腦血管疾病具有高發(fā)病、高死亡、高復發(fā)的特點，也表現(xiàn)為高致殘[1]。腦血管疾病的高致殘率不僅表現(xiàn)為偏癱、言語功能障礙，卒中后認知障礙發(fā)病率也高達50%，直接影響卒中患者后期康復、功能恢復以及生存質量。肺炎是老年腦卒中后認知功能障礙患者死亡的危險因素之一[2-3]。由于卒中后認知障礙患者多年老體弱、長期臥床、免疫力低，且在進行治療時多采用侵入性操作多，極易引發(fā)肺部感染，主要臨床癥狀為發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽等[4]。目前，對于卒中后認知功能障礙合并肺部感染患者的病原菌分布研究少見報道。本研究旨在探討老年腦卒中后認知功能障礙合并肺部感染患者的病原菌分布、炎癥因子水平變化及危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2019年10月于上海市第六人民醫(yī)院金山分院接受治療的110例老年腦卒中后認知功能障礙患者為研究對象。納入標準：均符合腦卒中的診斷標準[4]，均經頭顱磁共振成像和CT確診；肺部感染診斷均符合《醫(yī)院獲得性支氣管肺部感染診斷標準》中診斷標準。排除標準：伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病、肝腎功能不全等疾病者。根據(jù)有無肺部感染將患者分為肺部感染組(n=60)與無肺部感染組(n=50)。肺部感染組中，男性37例，女性23例；平均年齡(67.45±4.37)歲；平均病程(4.49±1.25)個月。無肺部感染組中，男性27例，女性23例；平均年齡(67.79±4.57)歲；平均病程(4.47±1.61)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥狻１狙芯拷涐t(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 采集肺部感染組患者痰液到無菌容器中送檢，操作步驟嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》。采用ATB半自動細菌鑒定儀(法國梅里埃公司)進行菌株鑒定。采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀測定炎癥因子白細胞介素4(interleukin-4，IL-4)、白細胞介素10(interleukin-10，IL-10)和干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)水平。

2 結果

2.1 兩組患者血清炎癥因子水平比較 肺部感染組血清IL-10水平明顯低于無肺部感染組，IFN-γ和IL-4水平明顯高于無肺部感染組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.2 肺部感染組患者病原菌分布 肺部感染組患者共檢出病原菌79株，其中，革蘭陰性菌49株(62.03%)，主要為肺炎克雷伯菌18株(22.78%)、銅綠假單胞菌16株(20.25%)、鮑氏不動桿菌8株(10.13%)；革蘭陽性菌28株(35.44%)，主要為金黃色葡萄球菌14株(17.72%)；真菌2株(2.53%)，均為白色假絲酵母菌。

2.3 肺部感染影響因素單因素分析 單因素分析結果顯示，機械通氣、合并糖尿病、住院時間是誘發(fā)老年腦卒中后認知功能障礙患者發(fā)生肺部感染的影響因素(P< 0.05)。見表2。

表2 老年腦卒中后認知功能障礙發(fā)生肺部感染的單因素分析

3 討論

腫瘤壞死因子、干擾素及白細胞介素能夠作為鑒別肺部細菌感染的有效指標。IFN-γ主要由活化自然殺傷細胞(NK細胞)、T細胞及NKT細胞產生，具有免疫調節(jié)、抗病毒等作用。IL-4主要由活化T細胞產生，可刺激B細胞分泌免疫球蛋白E，從而促進嗜酸性粒細胞發(fā)生聚集。IL-10能夠廣泛抑制活性單核巨噬細胞，抑制 Thl/Th2細胞產生腫瘤壞死因子、干擾素等細胞因子，有效抑制炎癥反應。本研究結果顯示，肺部感染組患者血清IL-10水平明顯低于無肺部感染組，IFN-γ和IL-4水平明顯高于無肺部感染組，提示IFN-γ、IL-4和IL-10水平與老年腦卒中后認知功能障礙發(fā)生肺部感染密切相關[5]。

本研究中，60例老年腦卒中后認知功能障礙合并肺部感染患者共檢出病原菌79 株，其中，革蘭陰性菌49株，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌； 革蘭陽性菌28株，主要為金黃色葡萄球菌。這提示，銅綠假單胞菌和不動桿菌屬是常見的致病菌，經驗治療可以選擇三代頭孢、三代頭孢/含酶抑制劑、碳青霉烯類等藥物，然后根據(jù)藥敏結果選擇抗菌藥物[6]。

本研究單因素分析結果表明，機械通氣、合并糖尿病、住院時間是誘發(fā)老年腦卒中后認知功能障礙患者發(fā)生肺部感染的重要因素。由于患者卒中后顱內壓較高，且容易出現(xiàn)嘔吐，造成誤吸，肺部感染的風險增加。卒中后患者機體免疫功能較低，侵入性操作及住院時間較長使耐藥菌容易定植于患者呼吸道內，增加肺部感染的風險[7-8]。本研究選取老年腦卒中后認知功能障礙合并肺部感染患者的例數(shù)較少，且沒有進行長期隨訪研究，可能影響本研究結果的準確性。

綜上所述，老年腦卒中后認知功能障礙合并肺部感染患者主要病原菌為革蘭氏陰性菌，機械通氣、合并糖尿病、住院時間可能是誘發(fā)老年腦卒中后認知功能障礙患者發(fā)生肺部感染的重要因素。