陳 城，崔 靜，紀(jì)小奇，伍銀銀，姚 莉

合肥市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230000

膿毒癥是由病原微生物感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可進(jìn)一步發(fā)展成為膿毒癥休克、嚴(yán)重膿毒癥，甚至引發(fā)急性器官功能障礙綜合征[1-4]。由于膿毒癥患者病情進(jìn)展速度快且危重，如何盡早判斷預(yù)后情況成為醫(yī)患共同關(guān)注的焦點(diǎn)[5-6]。有研究顯示，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在存在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)表達(dá)升高，其升高程度對(duì)預(yù)后具有提示作用[7-8]。血小板(platelet，PLT)參與炎癥及抗感染過程，與病情發(fā)展密切相關(guān)[9]。有研究顯示，早期血小板和淋巴細(xì)胞比值(platelet-lymphocyte ratio，PLR)是重癥感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平升高可能提示預(yù)后不良[10]。本研究旨在探討影響膿毒癥患者14 d預(yù)后的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2017年1月至2019年4月收治的127例膿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年國(guó)際膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確感染源；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>90歲；慢性疾病終末期；惡性腫瘤；孕產(chǎn)婦。根據(jù)14 d預(yù)后情況將其分為生存組(n=69)與死亡組(n=58)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入院時(shí)，所有患者均采集靜脈血行血常規(guī)、乳酸(lactic acid，Lac)、PCT、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，同時(shí)完善體格檢查及病史收集。所有患者立即給予常規(guī)治療，包括廣譜抗菌藥物抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如需要給予呼吸機(jī)支持、外科干預(yù)、去除感染病灶等對(duì)癥支持治療。記錄兩組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 生存組患者的APACHEⅡ評(píng)分、PCT、Lac、中性粒細(xì)胞和血小板比值均低于死亡組，PLT、PLR均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

2.2 多因素Logistic回歸分析 APACHE Ⅱ評(píng)分、Lac水平是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的ROC曲線 APACHEⅡ評(píng)分、Lac水平均可用于膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估，APACHEⅡ+Lac聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積、靈敏度及約登指數(shù)最大，兩種危險(xiǎn)因素聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥患者死亡具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3。

表3 危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥發(fā)病率較高，病情進(jìn)展迅速，機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，一旦出現(xiàn)休克、多器官功能障礙等致死性并發(fā)癥，病死率極高[11]。目前，臨床上應(yīng)用及研究評(píng)估膿毒癥患者病情和預(yù)后的指標(biāo)有APACHEⅡ評(píng)分、PCT、Lac、PLT等[12-15]。PCT是是診斷和評(píng)估膿毒癥患者病情的重要指標(biāo)，也是臨床醫(yī)師調(diào)整抗生素的重要臨床依據(jù)[16]。膿毒癥患者通常會(huì)發(fā)生PLT數(shù)量減少，這被認(rèn)為與患者病死率增加有關(guān)[17]，僅根據(jù)入院時(shí)PLT水平推測(cè)預(yù)后價(jià)值有限。

APACHEⅡ評(píng)分是目前使用較普遍的危重病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。APACHEⅡ評(píng)分為目前評(píng)估危重患者病情和預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情和預(yù)后[18-19]。Lac是全身灌注及氧代謝的重要指標(biāo)，與微循環(huán)障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一[20]。Lac濃度的高低對(duì)膿毒癥患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分、Lac水平是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。將APACHEⅡ評(píng)分與Lac水平聯(lián)合，ROC曲線下面積、靈敏度及約登指數(shù)均增大，對(duì)于預(yù)后評(píng)估價(jià)值更大。以上結(jié)果表明，Lac水平與APACHEⅡ評(píng)分可以靈敏地反映膿毒癥患者的預(yù)后效果，而兩者聯(lián)合能夠提高對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值。臨床上，可以使用APACHEⅡ評(píng)分與Lac水平聯(lián)合作為評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)，應(yīng)盡早完善動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分、Lac水平是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于預(yù)后評(píng)估價(jià)值更大。加強(qiáng)APACHEⅡ評(píng)分與Lac水平的重視程度，早期實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取針對(duì)性治療措施，對(duì)改善危重膿毒癥患者病情和預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。