俞志軍，張桂娟，楊森林，崔玉祥，張 磊，陳麗新，袁百祥

唐山弘慈醫(yī)院 心內(nèi)一科，河北 唐山 063000

血液透析是終末期腎病患者的主要治療手段，但易引發(fā)心腦血管并發(fā)癥。有研究表明，血液透析患者是心血管病的高危人群，約80%的血液透析患者會出現(xiàn)動脈粥樣硬化等疾病，并逐漸進(jìn)展為冠心病、心肌梗死等[1]。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠心病發(fā)病最危急的一種急癥，也是造成冠心病死亡的重要原因之一，對其采取安全、有效的治療手段受到臨床廣泛關(guān)注。血液透析合并ACS患者的治療方案包括冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention， PCI)和藥物保守治療[2]。PCI可有效緩解患者病痛，及時解除血管狹窄，但其用于血液透析患者的有效性與安全性仍有待驗證。本研究旨在探討PCI用于規(guī)律透析合并ACS患者的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2018年5月于唐山弘慈醫(yī)院接受治療的112例血液透析合并ACS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；接受血液透析治療且合并ACS；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1年內(nèi)無法進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療者；存在凝血功能異常、PCI和/或抗凝治療禁忌證者；處于肝病活動期或嚴(yán)重肝功能不全者；合并惡性腫瘤或其他終末期疾病者；有藥品濫用史者；對治療藥物過敏者。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組與B組，每組各56例。A組中，男性33例，女性23例；平均年齡(61.48±7.49)歲；吸煙史24例，飲酒史28例，糖尿病史12例，高血壓史46例，腦血管病史4例；透析時間(3.22±0.80)年；ACS分型包括不穩(wěn)定性心絞痛45例，非ST段抬高型心肌梗死11例。B組中，男性36例，女性20例；平均年齡(62.91±8.13)歲；吸煙史22例，飲酒史31例，糖尿病史15例，高血壓史43例，腦血管病史5例；透析時間(3.02±0.71)年；ACS分型包括不穩(wěn)定性心絞痛48例，非ST段抬高型心肌梗死8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查。B組患者在行冠狀動脈造影后給予PCI治療，只處理罪犯病變血管；術(shù)前1 d進(jìn)行血液透析，口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg；PCI術(shù)后當(dāng)日再次行血液透析，并給予雙聯(lián)抗血小板治療1年(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)；后長期口服阿司匹林100 mg/d。A組口服阿司匹林100 mg/d進(jìn)行長期抗血小板治療，在此基礎(chǔ)上兩組均同時給予冠心病常規(guī)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯類藥物等，調(diào)整飲食和運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為隨訪期間的患者源性復(fù)合終點(diǎn)(patient-oriented composite endpoint，PoCE)，包括全因死亡、心肌梗死、任何血運(yùn)重建及腦卒中；次要研究終點(diǎn)為不良事件，包括出血、血栓、再入院。出血事件參照心肌梗死溶栓治療臨床試驗出血分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要出血，顱內(nèi)出血或臨床可見出血(包括影像學(xué)診斷)伴血紅蛋白濃度下降≥50 g/L；(2)小出血，臨床可見出血(包括影像學(xué)診斷)伴血紅蛋白下降30～50 g/L；(3)輕微出血，臨床可見出血伴血紅蛋白下降<30 g/L。參照《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[3]：胸痛癥狀完全改善、心肌標(biāo)記物恢復(fù)正常，為顯效；胸痛癥狀改善、心肌標(biāo)記物恢復(fù)，為有效；胸痛癥狀無改善或并發(fā)癥加重、心肌標(biāo)記物出現(xiàn)反彈或病情惡化，為無效。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 B組治療總有效率為100.0%(56/56)，顯著高于A組的62.5%(35/56)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率的比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者PoCE比較 隨訪1年內(nèi)，B組2例患者因心絞痛再發(fā)采取靶血管血運(yùn)重建，術(shù)后心絞痛消失，未再發(fā)；A組無患者采取靶血管血運(yùn)重建。兩組PoCE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者PoCE比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 B組出血發(fā)生率為32.14%(18/56)，A組為35.71%(20/56)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組血栓發(fā)生率為5.36%(3/56)，A組為7.14%(4/56)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組再入院率為26.79%(15/56)，低于A組的46.43%(26/56)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

血液透析患者可能存在氧化應(yīng)激、鈣和磷代謝失常、內(nèi)皮功能障礙等，增加冠心病發(fā)生風(fēng)險[4]。有研究報道，規(guī)律透析患者通常心臟負(fù)擔(dān)較大，超濾脫水狀態(tài)下循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定性較差，易引發(fā)心絞痛、心衰等[5]。心血管疾病是血液透析患者常見死因[6]。而我國有關(guān)血液透析患者ACS治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為缺乏，且受到透析患者特殊性的影響，部分治療手段受到較大限制。

本研究將PCI與藥物治療血液透析合并ACS患者的效果進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組總有效率明顯高于A組，提示PCI的療效更佳，PCI治療可及時再通血管、改善心肌血供，緩解患者癥狀，與藥物治療相比，針對性更強(qiáng)，因此，患者的癥狀緩解更為明顯[7]；兩組患者隨訪1年P(guān)oCE發(fā)生率均較高，且均以腦梗死為主，但多數(shù)未遺留肢體障礙，與相關(guān)研究報道[8]一致； A組和B組的全因死亡率分別為8.93%和10.71%，死因主要為臟器衰竭、心衰等，考慮與患者多為高齡、腎功能衰竭且多發(fā)合并癥等有關(guān)[9]。夏芳等[10]的研究表明，PCI術(shù)治療ACS患者的效果優(yōu)于保守藥物治療，與本研究結(jié)論一致。但其研究同時還發(fā)現(xiàn)PCI可減少1年內(nèi)急性冠狀動脈終點(diǎn)事件，而本研究兩組隨訪1年的PoCE發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與研究對象存在差異有關(guān)。

血液透析患者通常血小板功能低下，部分患者還存在凝血因子減少、貧血等，會造成患者存在不同程度的出血傾向[11-12]。而無論是血液透析治療過程還是心腦血管疾病的預(yù)防，抗凝藥物的使用必不可少，且PCI患者術(shù)后1年內(nèi)需服用雙聯(lián)抗血小板藥物，存在增加出血風(fēng)險的可能，如消化道出血等。本研究中，B組雖服用雙聯(lián)抗血小板治療1年，但出血率與A組相比并未增加。臨床對此類患者的抗血小板藥物使用仍需規(guī)范謹(jǐn)慎。血栓的發(fā)生多與長期透析引起的血管內(nèi)皮功能障礙、血漿同型半胱氨酸異常等有關(guān)，這些變化會促使早期冠脈粥樣斑塊形成，并抑制抗凝、提高促凝[13]。有研究表明，糖尿病、高齡、低白蛋白血癥、低密度脂蛋白偏高、置管的血管狹窄等均是增加血液透析患者血栓形成的危險因素[14]。本研究中，兩組患者血栓事件主要為下肢靜脈血栓、肺栓塞和腸系膜血栓，血栓總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組患者治療后的心絞痛明顯緩解，少數(shù)患者間斷出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，但疼痛程度較治療前明顯減輕，再入院率僅26.79%，病情相對較穩(wěn)定；而A組患者再入院率明顯高于B組，多數(shù)患者仍反復(fù)出現(xiàn)胸痛等癥狀，且疼痛較重。這提示，與單純藥物治療相比，PCI有利于減少血液透析合并ACS患者的心絞痛發(fā)作，降低患者再入院率。由此可見，PCI治療相比于單純藥物治療更安全可行，不會造成出血和血栓事件的明顯增加，且可減少心絞痛發(fā)作，降低再入院率。本研究不足之處：本研究屬于單中心研究，且隨訪時間較短，未能統(tǒng)計兩組患者遠(yuǎn)期隨訪的PoCE發(fā)生率、出血率及血栓發(fā)生率，有待繼續(xù)延長隨訪時間進(jìn)行補(bǔ)償。

綜上所述，規(guī)律透析合并ACS患者病情復(fù)雜，PCI治療具有創(chuàng)傷小、快速實現(xiàn)血運(yùn)重建等優(yōu)勢，用于該類患者可有效緩解患者癥狀，可行性較高。