苗 蕾，徐 瑛，王建民，于 嵐，鄒 瑩，任 娟，張敏杰，周冬亮

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院 神經(jīng)內(nèi)科，上海 200431

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜息性震顫等[1]。PD早期患者臨床特征不具有特征性，診斷具有難度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)明顯的PD表現(xiàn)后，患者的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已經(jīng)減少一半以上，此時(shí)治療難度較高[2-3]。經(jīng)顱多普勒超聲檢查(transcranial Doppler sonography，TCS)技術(shù)已廣泛用于診斷常規(guī)腦血管疾病，如腦血管狹窄和動(dòng)靜脈畸形[4]。近年來，TCS技術(shù)已逐漸在臨床上用于診斷PD患者的病理生理過程[5]。有研究表明，黑質(zhì)強(qiáng)回聲可反映病情的嚴(yán)重程度，且與患者的病情持續(xù)時(shí)間、年齡存在一定的關(guān)聯(lián)[6]。在發(fā)病早期，黑質(zhì)表現(xiàn)出強(qiáng)回聲則提示為原發(fā)性PD；若表現(xiàn)為黑質(zhì)低回聲或伴有強(qiáng)回聲性雙凸?fàn)詈?，則提示為非典型PD[7-8]。目前，TCS主要對(duì)PD的診斷主要體現(xiàn)在定性分析，而其定量分析還尚存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討經(jīng)顱彩色超聲參數(shù)在PD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院治療的78例PD患者,納入B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)在我院行經(jīng)顱彩色超聲檢查；(3)臨床影像資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦卒中、腦外傷及腦炎病史；(2)合并有精神疾病、腦部惡性腫瘤、癡呆等疾病。選取同期50例健康體檢者納入A組。A組中，男性31例，女性19例；年齡62～83歲，平均年齡為(67.11±10.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.20±4.09)kg/m2；病程<5年29例，病程≥5年49例。B組中，男性40例，女性38例；年齡61～85歲，平均年齡(68.41±9.35)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.31±3.15)kg/m2。兩組患者除病程外一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法 使用飛利浦iE 33彩色多普勒超聲檢查儀，分析系統(tǒng)為McAudi軟件(Motic Med 6.0)。設(shè)置s5-1探頭頻率為1～5 MHz，穿透深度為15 cm，沿軌道聽覺線的軸線對(duì)中腦的水平橫截面進(jìn)行掃描，將中腦調(diào)整至圖像中心。設(shè)置感興趣為直徑0.4 cm的圓型區(qū)域。通過“手動(dòng)分析”測(cè)量黑質(zhì)區(qū)域的平均灰度值，取大腦左右半球相同部分值的平均值作為實(shí)際測(cè)量值，根據(jù)圖像對(duì)兩側(cè)的黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積進(jìn)行測(cè)定。

1.3 圖像分析 黑質(zhì)回聲強(qiáng)度分級(jí)[10]：Ⅰ級(jí)，低強(qiáng)度且分布均勻的黑質(zhì)回聲；Ⅱ級(jí)，回聲散布在黑質(zhì)和細(xì)線中；Ⅲ級(jí)，黑質(zhì)回聲表現(xiàn)為片狀增強(qiáng)，并且比腳間池回聲低；Ⅳ級(jí)，黑質(zhì)回聲呈斑片狀增強(qiáng)，與腳間池回聲相等；Ⅴ級(jí)，黑質(zhì)回聲呈片狀增強(qiáng)，較腳間池回聲高。

2 結(jié)果

2.1 兩組黑質(zhì)回聲情況比較 B組黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積、黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積均明顯高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組黑質(zhì)回聲情況比較

2.2 B組不同性別、年齡、病程患者黑質(zhì)回聲情況比較 病程≥5年患者黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積為(0.22±0.04)cm2、黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積為(0.07±0.02)，明顯高于病程<5年患者的(0.17±0.05)cm2、(0.04±0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積為(0.19±0.05)cm2、黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積為(0.06±0.01)，女性分別為(0.21±0.07)cm2、(0.06±0.02)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡<70歲黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積為(0.21±0.06)cm2、黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積為(0.06±0.01)，年齡≥70歲分別為(0.19±0.07)cm2、(0.06±0.02)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 ROC曲線分析 黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積判斷PD的ROC曲線下面積為0.822(95%可信區(qū)間0.648～0.945，P<0.05)，截?cái)嘀捣謩e為0.13 cm2，靈敏性分別為82.00%，特異性分別為65.00%。黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積判斷PD的ROC曲線下面積為0.908(95%可信區(qū)間0.718～0.977，P<0.05)，截?cái)嘀禐?.04 cm2，靈敏性為88.50%，特異性為70.00%。

3 討論

PD是以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元逐漸退化和路易小體形成為特征的神經(jīng)退行性疾病。PD在臨床癥狀出現(xiàn)之前就具有器質(zhì)性病變[11]。而當(dāng)黑質(zhì)致密部分中的多巴胺能神經(jīng)元丟失50%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀，這提示黑質(zhì)的病理變化在臨床癥狀出現(xiàn)之前就已經(jīng)存在[12-13]。

CT、核磁共振和正電子發(fā)射斷層掃描等技術(shù)可用于PD中、晚期診斷[14]。在中腦區(qū)域，除了中腦核裂隙和導(dǎo)水管，蝴蝶形中腦通常表現(xiàn)出相對(duì)均勻的低回聲，而周圍的腳間池具有強(qiáng)烈的回聲，新月形黑質(zhì)為均勻的低回聲[15]。當(dāng)鐵蛋白在圖像中反射時(shí)，呈回聲增強(qiáng)。既往僅通過肉眼判察回聲強(qiáng)度會(huì)引起一定的主觀判斷誤差[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，正常人群約10%的黑質(zhì)有強(qiáng)回聲的趨勢(shì)。腦組織尤其是黑質(zhì)的鐵代謝紊亂被認(rèn)為是帕金森病的主要病因之一，而鐵離子等重金屬的蓄積會(huì)造成組織回聲增強(qiáng)[17]，中腦黑質(zhì)的高回聲是帕金森病的主要特征，因此，TCS可通過發(fā)現(xiàn)鐵等離子體的沉積高回聲早期檢出大腦中的異?；芈暎襎CS可以將探頭固定在顳窗內(nèi)，避免不自主運(yùn)動(dòng)的影響[18]。本研究中，B組黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積、黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積顯著高于A組，分析原因?yàn)楹谫|(zhì)強(qiáng)回聲與黑質(zhì)中鐵含量增加和神經(jīng)黑色素丟失有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，B組病程≥5年的患者黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積、黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積顯著高于病程<5年的患者，分析原因?yàn)椴〕涕L的患者黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)元嚴(yán)重受損，黑質(zhì)中凝膠較小，橋腦前池腦脊液易造成黑質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能異常，最終導(dǎo)致細(xì)胞纖維發(fā)生異常，影響其正常功能。這一系列的改變導(dǎo)致腦內(nèi)出現(xiàn)大量壞死及凋亡的細(xì)胞，細(xì)胞發(fā)生鈣化的幾率增大，加重患者神經(jīng)損傷程度。本研究兩組黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積、黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積與年齡及性別無相關(guān)性，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖緮?shù)量較少，還未出現(xiàn)顯著的差異。

本研究中，黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積判斷PD的敏感性和特異性較高。黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積/中腦面積定量地反映了大腦中感興趣區(qū)域的細(xì)胞結(jié)構(gòu)排列狀態(tài)，比值增大說明大腦內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)異常，腦內(nèi)細(xì)胞出現(xiàn)軟化及鈣化的幾率增加，神經(jīng)出現(xiàn)退行性變化，導(dǎo)致神經(jīng)功能發(fā)生損害。超聲檢查通過定量分析大腦感興趣區(qū)域的灰度值，黑質(zhì)中高回聲區(qū)與中腦區(qū)的比值在PD的早期篩查中顯示出較高的診斷效率，值得進(jìn)一步研究和探索。

綜上所述，經(jīng)顱彩色超聲在PD診斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值，可提供定量分析參數(shù)。