邰旭輝，曹 鋐，楊 昕，褚艷玲，劉雪嬌，劉文惠，郝微微，德 琳，楊宏偉

1.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 耳鼻喉科(全軍耳鼻喉研究中心)，遼寧 沈陽 110042；2.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000；3.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科常見病之一，我國發(fā)病率約為8%[1]，且發(fā)病率逐年增高。臨床上只有部分不伴鼻息肉的CRS患者(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)可通過藥物治愈。大部分CRS患者，特別是伴鼻息肉的CRS(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)患者均需要進(jìn)行手術(shù)治療[1-3]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)的應(yīng)用雖然較根治性手術(shù)取得了跨越式的進(jìn)步，但無論是治療效果還是并發(fā)癥發(fā)生方面均存在諸多尚需解決的問題[4]。本研究旨在探討FESS九步法手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化治療慢性鼻竇炎的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院耳鼻喉科自2018年1月至2019年12月收治的慢性鼻竇炎并實(shí)施FESS九步法手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化治療的93例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為CRSsNP或CRSwNP；經(jīng)至少12周藥物治療，療效欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)眶、顱內(nèi)并發(fā)癥者；近1個(gè)月內(nèi)并發(fā)急性感染者；近兩周使用阿司匹林等抗凝藥物者；有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)性疾病等手術(shù)禁忌證。其中，男性58例，女性35例；年齡20～81歲，平均年齡(49.1±16.3)歲；病史6個(gè)月至8年，平均病史(15.4±12.1)個(gè)月；臨床分型包括CRSsNP 32例，CRSwNP 61例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法 所有患者均完善術(shù)前檢查，給予圍術(shù)期準(zhǔn)備和治療。在全身麻醉下，應(yīng)用德國Storz鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)在0°及 70°鼻內(nèi)鏡下，采用基于通道基板理論的FESS九步法手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作。具體步驟包括：(1)去甲腎上腺素生理鹽水棉片收斂鼻腔粘黏膜，0°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻腔情況檢查，取部分鼻息肉組織留送病理標(biāo)本，電動(dòng)切割器或黏膜切鉗下鼻腔內(nèi)息肉切除及修整；(2)球頭剝離子鉤突體部中段刺入半月裂，上下分離，切除鉤突體段；黏膜下分離鉤突尾段骨質(zhì)并切除，顯露篩漏斗及上頜竇口區(qū)；(3)由后向前、由內(nèi)向外切除篩泡氣房，顯露篩泡后隱窩及篩泡上隱窩；(4)靠內(nèi)、靠下中鼻甲基板開窗并切除部分中鼻甲基板，顯露上鼻道及上鼻甲；(5)向外向上逐步依次切除篩上頜竇氣房、篩頂氣房和蝶篩氣房，充分開放(最)上鼻道引流通道；(6)部分切除(最)上鼻甲尾端，辨認(rèn)并擴(kuò)大蝶竇自然口、開放蝶竇；(7)更換70°鼻內(nèi)鏡，篩泡基板顱底附著處前方顯露額隱窩內(nèi)、外側(cè)通道，切除額隱窩氣房及開放額竇；(8)70°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)一步處理上頜竇口周圍和上頜竇內(nèi)病變；(9)進(jìn)行殘余骨片清理、黏膜修整、基板附著緣確認(rèn)及術(shù)腔填塞。見圖1。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療，術(shù)后2 d取出鼻腔填塞物，進(jìn)行鼻腔清理后出院，并給予生理海水沖洗、鼻噴激素等治療，術(shù)后兩周在鼻內(nèi)鏡下吸除分泌物，1個(gè)月時(shí)根據(jù)情況清理痂皮，處理囊泡、肉芽或局部粘連，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)復(fù)查鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT。

圖1 基于通道、基板理論的FESS九步法手術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的癥狀視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評(píng)分、鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分及生活質(zhì)量相關(guān)的鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)評(píng)分。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：術(shù)后鼻竇炎主要癥狀、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常和仍需藥物治療等項(xiàng)目中，具備3項(xiàng)以上為未控制，具備其中1項(xiàng)為部分控制，全部正常為完全控制。

總有效率=(完全控制+部分控制)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間0.8～1.5 h，出血量30～100 ml。均于術(shù)后2 d順利出院。術(shù)后均獲得6個(gè)月以上隨訪，無失訪。

2.2 患者療效評(píng)估 與術(shù)前比較，術(shù)后3、6個(gè)月患者的癥狀VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評(píng)分、鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分、生活質(zhì)量SNOT-20評(píng)分均明顯降低，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后3個(gè)月：病情完全控制41例，病情部分控制45例，病情未控制7例。術(shù)后6個(gè)月：病情完全控制46例，病情部分控制43例，病情未控制4例。術(shù)后3、6個(gè)月治療的總有效率分別為92.5%(86/93)、95.7%(89/93)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 CRS患者術(shù)后主客觀療效和生活質(zhì)量比較分)

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 鼻腔輕度粘連8例(8.6%)，竇口瘢痕攣縮3例(3.2%)，均在內(nèi)鏡下處理后好轉(zhuǎn)。所有患者均無鼻部、眼部和顱內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CRS全球發(fā)病率為5%～12%，我國總體發(fā)病率為2%～8%[1]。遼沈地區(qū)由于其特殊的地理環(huán)境、氣候條件、空氣污染等，CRS的發(fā)病率較高[5]。CRS會(huì)造成患者鼻塞、頭痛、膿涕、嗅覺減退等，同時(shí)易誘發(fā)哮喘、中耳炎、急性心肌梗死、腦卒中、鼻咽癌、開角型青光眼、慢性牙周炎及銀屑病等其他系統(tǒng)器官疾病，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-3，6]。

CRS按表型可分為CRSsNP與CRSwNP兩種，臨床上其治療方式主要包括藥物與手術(shù)兩種[1-2]。一部分CRSsNP可以通過藥物治愈，但是大部分CRSsNP和CRSwNP藥物治療都無法取得滿意療效，需要手術(shù)治療[6-9]。FESS手術(shù)理論上可以實(shí)現(xiàn)清除病變、解除竇口阻塞、減輕炎癥負(fù)荷并提供藥物到達(dá)的通道，較之前的根治性手術(shù)取得了跨越式的進(jìn)步，成為目前鼻科臨床的常規(guī)手術(shù)[10]。但有部分患者手術(shù)開放不徹底、手術(shù)后療效不佳，甚至還會(huì)出現(xiàn)眶、顱底損傷等很多嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦和煩惱[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道,CRSwNP術(shù)后半年的總體復(fù)發(fā)率為20%～35%[12]。因此，除了關(guān)注患者自身角度的炎癥類型、變應(yīng)性體質(zhì)、細(xì)菌生物膜等全身因素的治療和藥物治療是否規(guī)范外，合理的手術(shù)策略和良好的手術(shù)技巧顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后3、6個(gè)月患者的癥狀VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評(píng)分、鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分、生活質(zhì)量SNOT-20評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，術(shù)后患者取得了良好的近期和遠(yuǎn)期臨床療效。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3、6個(gè)月治療的總有效率分別為92.5%(86/93)、95.7%(89/93)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，術(shù)后3個(gè)月患者的臨床療效就已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上所述，F(xiàn)ESS九步法手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化治療慢性鼻竇炎患者，具有更快、更好的臨床療效，同時(shí)可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。