■梁寶蘭

在當(dāng)今中國(guó)特色社會(huì)主義建設(shè)中，公立醫(yī)院的管理模式在進(jìn)行不斷改革。為解決人民群眾看病難，看病貴的問(wèn)題，政府采取了一系列的改革舉措。就目前公立醫(yī)院既要有公益性，又要有盈利能力的特性，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)滿足政府、病人、上級(jí)管理部門、醫(yī)務(wù)人員的需求，就需要醫(yī)院管理與內(nèi)部財(cái)務(wù)管理相互支撐和融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理價(jià)值最大化。

一、現(xiàn)代公立醫(yī)院具有公益性與盈利功能并存的社會(huì)特征

（一）公立醫(yī)院服務(wù)的公益性即非盈利性特征及其功能

公立醫(yī)院的公益性主要體現(xiàn)在提供對(duì)疾病的預(yù)防和治療服務(wù)方面。如果醫(yī)院以盈利為目的將激化醫(yī)患矛盾，而醫(yī)生與患者對(duì)疾病的認(rèn)知和處置不同，可能引發(fā)道德爭(zhēng)議。公立醫(yī)院的非盈利性并不是指醫(yī)院沒有盈利功能，而公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源配置與高效的運(yùn)營(yíng)管理程度不同，政府又不可能實(shí)行統(tǒng)一的計(jì)劃管制。

（二）現(xiàn)代公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中如何提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

公立醫(yī)院的管理關(guān)鍵在于利益相關(guān)者之間的責(zé)、權(quán)、利的分配，主要包括決策權(quán)和運(yùn)營(yíng)管理權(quán)配置、資金組織分配、醫(yī)療物品采購(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)等。利益相關(guān)者包括政府、醫(yī)院管理者、員工、患者以及監(jiān)督部門。公立醫(yī)院是政府辦的，政府享有決策權(quán)，以及運(yùn)營(yíng)中對(duì)醫(yī)療藥品和物品的采購(gòu)權(quán)。為確保公立大醫(yī)院的公益性，公立醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)應(yīng)采取收支兩條線管理，其中對(duì)資金來(lái)源政府補(bǔ)貼與市場(chǎng)化收費(fèi)應(yīng)分開管理，并限制公立醫(yī)院市場(chǎng)化收費(fèi)的占比。這樣才能在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，解決看病貴看病難的問(wèn)題。

二、公立醫(yī)院管理與財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

第一，公立醫(yī)院的公益性現(xiàn)實(shí)情況。醫(yī)療改革取消了藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也在不斷的調(diào)整，有效解決了藥品加成和部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)高給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是部分公立醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)張經(jīng)營(yíng)規(guī)模，通過(guò)誘導(dǎo)政府醫(yī)療需求，以滿足個(gè)人權(quán)利和升遷的欲望，不利于醫(yī)療管理分級(jí)診療和醫(yī)院公益目標(biāo)的實(shí)行。

第二，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)貢獻(xiàn)與獲得不符。政府撥款中按人員數(shù)量、崗位核定發(fā)放，醫(yī)院也按這標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬與其實(shí)際勞動(dòng)付出不符的情況。另一方面，績(jī)效考核過(guò)于強(qiáng)調(diào)與醫(yī)院收益掛鉤，極易產(chǎn)生過(guò)度治療的問(wèn)題。

第三，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最好措施。在公益性目標(biāo)下，采取激勵(lì)約束措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行“管辦分開”，將政府職能與醫(yī)院防控和治療疾病職能分開。

三、公立醫(yī)院在公益性與盈利能力并存的情況下如何有效提高醫(yī)院整體管理水平

（一）醫(yī)院職能科室的業(yè)務(wù)管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)

醫(yī)院財(cái)務(wù)信息來(lái)源于各個(gè)職能科室，醫(yī)院的收費(fèi)入賬來(lái)源有門診收入、住院收入；按收入類別劃分有掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢測(cè)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)等；也有按病種劃分的收入。按支付方式不同分為政府撥款、醫(yī)保報(bào)銷、病人自費(fèi)、社會(huì)公益資助等。醫(yī)院不同的業(yè)務(wù)對(duì)應(yīng)的收支特點(diǎn)不同，因而要求醫(yī)院財(cái)務(wù)管理從各方面與各職能科室進(jìn)行對(duì)接，這也是醫(yī)院成本核算及財(cái)務(wù)管理的要求。以醫(yī)用耗材管理為例，其中高值耗材已基本實(shí)現(xiàn)了掃描管理，而低值耗材仍缺乏有效控制，一包10塊裝的紗布，經(jīng)常一次小的手術(shù)使用不完，而裁開包裝剩余的其他紗布已無(wú)別的用途，存在浪費(fèi)嚴(yán)重的情況。醫(yī)用耗材的管理控制和領(lǐng)用制度尤為重要，醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)控體系，定期對(duì)各臨床科室的醫(yī)療費(fèi)用、使用醫(yī)療耗材情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，減少浪費(fèi)。

預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要部分，體現(xiàn)在醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行、管理、決策上。財(cái)務(wù)預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)計(jì)劃編制的，比如醫(yī)院某些業(yè)務(wù)的開展需要技術(shù)論證、用醫(yī)院的房屋和設(shè)備，以及資金等這些相關(guān)業(yè)務(wù)的開展需有財(cái)務(wù)部門的人員參加預(yù)算，醫(yī)院職能科室與財(cái)務(wù)部門業(yè)務(wù)關(guān)系是魚水關(guān)系，誰(shuí)也離不開誰(shuí)。沒有財(cái)務(wù)管理的支持，醫(yī)院職能科室業(yè)務(wù)即是無(wú)的放矢。

（二）現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求財(cái)務(wù)管理應(yīng)不斷創(chuàng)新發(fā)展

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)《2017》67號(hào)）明確指出公立醫(yī)院的三個(gè)管理目標(biāo)：維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性和保障可持續(xù)，以及相應(yīng)出臺(tái)的其他影響公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理文件主要體現(xiàn)在：

新的醫(yī)改政策強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的主要功能應(yīng)放在急危重癥與疑難雜癥上。分級(jí)診療制度的建立，普通病種病人就診大幅下降，公立醫(yī)院通過(guò)擴(kuò)張經(jīng)營(yíng)規(guī)模獲取效益的局面將得到遏制。另一方面，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理靠成本加成式服務(wù)收費(fèi)的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，以按病種付費(fèi)和按人頭、床頭等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的付費(fèi)方式正在試行，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益將與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療成本、醫(yī)療質(zhì)量掛鉤。在收費(fèi)方式上的重大變化影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方法，取消藥品加成、規(guī)定醫(yī)療器械加成比例、降低醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)用和檢驗(yàn)費(fèi)用價(jià)格、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，新的政策說(shuō)明醫(yī)療價(jià)值要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和醫(yī)療質(zhì)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化設(shè)計(jì)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值的關(guān)鍵。比如對(duì)醫(yī)療成本的控制方面，應(yīng)從多個(gè)層面加以控制，臨床科室是醫(yī)療成本的源頭，臨床醫(yī)療行為的管控是降低醫(yī)療成本的最有效的手段，通過(guò)建立耗材使用考核機(jī)制，把成本費(fèi)用控制工作列入對(duì)臨床科室和個(gè)人的考核制度中。在耗材采購(gòu)層面，采取不同類耗材采購(gòu)的議價(jià)工作，壓低采購(gòu)價(jià)格，對(duì)國(guó)家規(guī)定招標(biāo)的高值耗材優(yōu)先選擇性價(jià)比高的耗材，定期組織臨床科室人員及財(cái)務(wù)等相關(guān)部門人員進(jìn)行重復(fù)遴選，保障質(zhì)量，降低價(jià)格。

（三）融合職能科室業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)管理是提升現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理通過(guò)對(duì)職能科室業(yè)務(wù)活動(dòng)的分析報(bào)告，有效促進(jìn)職能科室管理流程優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)院資金使用率加速、財(cái)務(wù)管理效益提升。首先是優(yōu)化財(cái)務(wù)人員結(jié)構(gòu)，提高財(cái)務(wù)崗位的業(yè)務(wù)職能意識(shí)。陳舊的業(yè)務(wù)職能意識(shí)主要體現(xiàn)在醫(yī)院以收定支，結(jié)余不足向政府伸手，財(cái)務(wù)管理處于被動(dòng)管理狀態(tài)；主動(dòng)的職能意識(shí)是以醫(yī)院收入確定成本控制目標(biāo)，通過(guò)挖掘潛力實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)。再次是建立行之有效的財(cái)務(wù)價(jià)值分析體系，借助醫(yī)院強(qiáng)大的信息系統(tǒng)推進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理和規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)的成本管理，將醫(yī)院的計(jì)劃全面地落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)職能科室責(zé)、權(quán)、利的統(tǒng)一，才能調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的創(chuàng)造性，從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理。還有融合業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)管理能改進(jìn)醫(yī)院資源配置，比如用量本利分析法，在固定成本不變時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量有關(guān)，降低固定成本也是獲得醫(yī)療價(jià)值的途徑。財(cái)務(wù)部門應(yīng)積極配合臨床科室人員，尋求控制醫(yī)療成本，增收節(jié)支的途徑。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理只有融合醫(yī)院職能科室業(yè)務(wù)管理才是提升現(xiàn)代醫(yī)院整體管理的手段。

總之，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要職能是對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本、經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)狀況、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行檢測(cè)和管理控制，醫(yī)院整體管理需要與財(cái)務(wù)管理緊密配合，而財(cái)務(wù)管理離不開職能科室業(yè)務(wù)管理?！?/p>