張倩倩，耿延花

河南省人民醫(yī)院·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 450003

感染性休克是一種以全身感染引起的器官功能障礙為特征的急性疾病，是休克中的一種特殊形式，臨床死亡率逐年升高［1-2］?；疾『螅颊叨嗥鞴俪霈F(xiàn)組織灌流不足，器官功能急劇下降,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重衰竭［3］。使用常規(guī)對(duì)癥治療可以一定程度的改善患者癥狀，但治療后的護(hù)理方法缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，患者治療后得不到理想的護(hù)理，導(dǎo)致預(yù)后恢復(fù)不理想［4-5］。近年來(lái)，對(duì)感染性休克患者提出了一些以人為本的綜合的護(hù)理方法，有望提高治療質(zhì)量［6］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)也強(qiáng)調(diào)早期集束化治療的重要地位。有研究稱(chēng)［7］，感染性休克接受液體復(fù)蘇后早期進(jìn)行集束化治療對(duì)于患者預(yù)后有積極的影響，但早期集束化護(hù)理干預(yù)在急診感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者中的應(yīng)用還沒(méi)有報(bào)道，本研究將對(duì)此課題進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年12月期間河南省人民醫(yī)院收治的感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者130例進(jìn)行回顧性研究，均在醫(yī)院接受急診治療，其中觀察組70例采用集束化護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組60例采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性休克合并多器官功能衰竭的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》版中的標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）患者伴有明顯的感染病灶、炎性指標(biāo)升高顯著，動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜300.0 mmHg），急性少尿表現(xiàn)（尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1），血肌酐升高＞44.2μmol/L等；（3）本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)要求，對(duì)研究對(duì)象的相關(guān)資料保密。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）入院后24 h內(nèi)死亡的患者；（3）近3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑的患者；（4）有腎功能障礙病史，透析治療病史者。觀察組患者，年齡21～76歲，平均年齡（52.1±8.0）歲；男41例、女29例；原發(fā)性感染病灶部位：肺部39例，膽道6例，腹腔9例，泌尿系統(tǒng)6例，其他部位10例；患者入院時(shí)SOFA評(píng)分（9.14±2.20）分；APACHEⅡ評(píng)分（18.52±3.18）分。對(duì)照組患者，年齡28～75歲，平均年齡（53.0±9.4）歲；男35例、女25例；原發(fā)性感染病灶部位：肺部36例，膽道8例，腹腔8例，泌尿系統(tǒng)4例，其他部位4例；患者入院時(shí)SOFA評(píng)分（9.01±1.98）分；APACHEⅡ評(píng)分（18.47±2.85）分。兩組患者的年齡，性別等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

醫(yī)院收治急診感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者后，應(yīng)采取針對(duì)性治療方法為患者提供治療，如：為患者實(shí)施抗感染，強(qiáng)心，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，液體復(fù)蘇等治療。觀察中心靜脈壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)，則開(kāi)始使用多巴胺，若靜脈血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，則考慮輸注紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積若仍不能達(dá)標(biāo)，則開(kāi)始使用多巴酚丁胺，多巴胺用至，血壓仍不滿(mǎn)意時(shí)，合用去甲腎上腺素。

1.3 護(hù)理干預(yù)

對(duì)照組護(hù)理方法：做好生命體征監(jiān)護(hù)，遵守手衛(wèi)生管理與無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員遵循無(wú)菌操作，常規(guī)檢測(cè)心率及血壓等指標(biāo)，維持病房溫度與濕度在一定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。檢測(cè)患者每日進(jìn)水量、血糖值等，給予隨訪，時(shí)刻了解患者癥狀及需求。

觀察組患者采用集束化護(hù)理干預(yù)方法：（1）成立集束化護(hù)理小組，給小組內(nèi)的成員進(jìn)行分工，各負(fù)其責(zé)。學(xué)習(xí)集束化護(hù)理的宗旨、路徑及方法。（2）在患者未用抗生素前采集血液、痰標(biāo)本送檢，以指導(dǎo)用藥。（3）做好用藥護(hù)理工作。當(dāng)不進(jìn)行病原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議為患者提供廣譜抗生素治療。如果患者在治療期間服用血管活性藥物，則應(yīng)觀察患者的心率和血壓。如果心率低于30次/分鐘，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。（4）及時(shí)上面罩吸氧氣。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察吸氧患者生命體征數(shù)據(jù)的波動(dòng)，并做血?dú)庵笜?biāo)記錄。為患者清除口腔異物，有必要根據(jù)醫(yī)學(xué)建議確定是否需要機(jī)械通氣。（5）安全護(hù)理管理?；颊哂袝r(shí)會(huì)感到煩躁和活動(dòng)不便，因此應(yīng)加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)以免患者掉入床下。病人的輸液肢體應(yīng)固定，以免因不受控制的動(dòng)作引起針頭脫落。（6）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。在治療期間，應(yīng)預(yù)先設(shè)置患者的鼻胃管放置位置，然后將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑注入患者體內(nèi)。在輸注過(guò)程中，應(yīng)控制速度和劑量。在注入營(yíng)養(yǎng)劑的過(guò)程中，規(guī)定的營(yíng)養(yǎng)劑的溫度接近自身體溫，應(yīng)將床頭抬高30°，以防止食物倒流。（7）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管以及安裝患者的尿袋，并應(yīng)每天清潔會(huì)陰約3次，以免細(xì)菌感染泌尿系統(tǒng)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行痰液抽吸護(hù)理，以預(yù)防肺炎。（8）向患者傳達(dá)積極的信息，緩解患者精神上的壓力，注重給予患者精神關(guān)懷，使其配合治療與護(hù)理。（9）開(kāi)放家屬探視給予患者親情關(guān)懷，及時(shí)巡視，以了解患者的需求及癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者心率（HR），早期平均動(dòng)脈壓（MAP），中心靜脈壓（CVP），血乳酸（LAC），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），全身性感染相關(guān)性氣管功能衰竭（SOFA）［9］評(píng)分，急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）［10］的變化，并對(duì)比兩組患者的28 d病死率，平均呼吸機(jī)使用時(shí)間，ICU治療時(shí)間的差異。所有研究對(duì)象采取外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm，2 500 r/min，離心10 min，分離血清使用由美國(guó)Nova Biomedical公司生產(chǎn)的NOVA CCX型血?dú)夥治鰞x及配套的試劑包檢測(cè)LAC及ScvO2。采用 多 功 能 檢 測(cè) 儀 測(cè) 定 心 率 HR、 MAP、 CVP。APACHCE-Ⅱ：包括溫度、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)等12個(gè)生理變量得分，得分為0～60分；得分越高，患者的病情越差。SOFA評(píng)分：包括呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟6項(xiàng)，每項(xiàng)4分,總分為0～24分，得分越高，預(yù)后越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組HR、MAP、CVP、LAC、ScvO2測(cè)定值等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征參數(shù)變化比較

治療前，觀察組和對(duì)照組的HR、MAP、CVP、LAC、ScvO2測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療48 h、72 h后，觀察組患者的MAP、ScvO2測(cè)定值均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分變化比較

治療前，觀察組和對(duì)照組的SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3d、7d，觀察組患者的SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療結(jié)局指標(biāo)比較

觀察組的平均呼吸機(jī)使用時(shí)間，ICU治療時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的28 d治療病死率25.71%與對(duì)照組的40.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

急診感染性休克機(jī)制涉及很多因素，當(dāng)病人發(fā)病時(shí)，身體的有效循環(huán)減少，這阻礙了微循環(huán)的灌注，加上患者的緊張與恐懼，患者的身體應(yīng)激反應(yīng)程度增高，患者的內(nèi)分泌急劇失衡，呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn)增大，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全［11］。我國(guó)由于急性感染性休克死亡的人數(shù)越來(lái)越多，因此，應(yīng)重視此類(lèi)患者的救治。在急診過(guò)程中。應(yīng)盡最大努力爭(zhēng)取治療時(shí)間，盡力減輕患者壓力。使常規(guī)治療發(fā)揮最大效力。降低死亡率［12-13］。

集束化護(hù)理是指一系列適用于急診或難治性臨床疾病患者的循證治療和護(hù)理措施,最初是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出的，其目的提供優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)［14］。這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，觀察組的平均呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU治療時(shí)間低于對(duì)照組。分析是因?yàn)榧o(hù)理干預(yù)遵循科學(xué)的原則，可以通過(guò)最新的研究來(lái)優(yōu)化護(hù)理過(guò)程，提高方法和步驟的科學(xué)性。它也遵循程序性的原則，有效避免手術(shù)遺漏,避免重復(fù)不必要的治療，快速準(zhǔn)確實(shí)施治療，如幫助患者及時(shí)止血、止痛、保暖，進(jìn)行液體復(fù)蘇，在途中進(jìn)行良好的監(jiān)護(hù)，并為患者提供適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，提高安全防范意識(shí)，從而減少了呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU治療時(shí)間。

表1 兩組患者生命體征參數(shù)變化比較（±s）

表1 兩組患者生命體征參數(shù)變化比較（±s）

指標(biāo)HR（次/min）組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）tP MAP（mmHg）觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）tP CVP（mmHg）觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）tP LAC（mmol/L）觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）tP ScvO2（%）觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）tP治療前122.8±13.2 124.0±11.8-0.542 0.588 67.81±4.42 68.52±4.18-0.936 0.351 4.96±1.20 5.18±1.43-0.954 0.342 4.06±0.85 4.23±0.88-1.118 0.265 64.18±4.77 65.43±4.81-1.484 0.140治療后24 h 113.0±9.6 115.1±10.7-1.179 0.240 81.95±4.78 80.33±4.61 1.958 0.052 6.30±1.43 5.96±1.50 1.321 0.189 3.30±0.75 3.58±0.81-2.045 0.043 75.29±6.30 74.44±5.95 0.787 0.433治療后48 h 104.8±8.6 107.2±7.4-1.691 0.093 84.20±5.01 81.38±4.89 3.235 0.002 9.74±2.48 9.20±3.00 1.123 0.263 2.15±0.66 2.30±0.70-1.256 0.211 81.84±6.00 79.38±5.58 2.407 0.018治療后72 h 91.1±9.5 96.3±8.1-3.328 0.001 86.22±4.05 83.30±4.18 4.038 0.000 11.64±2.74 11.21±2.82 0.880 0.380 1.75±0.56 1.92±0.61-1.656 0.100 83.29±5.11 81.51±4.85 2.027 0.045

表2 兩組患者SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分變化比較（±s） 分

表2 兩組患者SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分變化比較（±s） 分

指標(biāo)SOFA評(píng)分組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）tP APACHEⅡ評(píng)分觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）tP治療前9.14±2.20 9.01±1.98 0.352 0.726 18.52±3.18 18.47±2.85 0.094 0.925治療后1d 6.61±1.88 7.04±2.11-1.229 0.221 14.20±2.96 15.04±3.02-1.598 0.113治療后3 d 4.20±0.95 4.89±1.33-3.437 0.001 11.94±2.85 13.26±3.15-2.508 0.013治療后7 d 2.74±0.73 3.81±1.02-6.945 0.000 9.10±1.83 11.04±2.46-5.144 0.000

表3 兩組患者治療結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=60）t/χ2 P呼吸機(jī)使用時(shí)間（d）7.41±2.00 8.28±2.64-2.134 0.035 ICU治療時(shí)間（d）9.80±2.51 11.54±2.87-3.688 0.000 28 d病死率[例（%）]18(25.71)24(40.00)3.015 0.083

ScvO2主要反映器官和組織的氧氣供需平衡，并能有效反映細(xì)胞的氧合狀態(tài)及心血管功能。通過(guò)監(jiān)測(cè)ScvO2的水平，可以在早期階段預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)程［15-16］。ScvO2異常將引發(fā)血流動(dòng)力異常，引發(fā)一系列并發(fā)癥。因此，監(jiān)測(cè)ScvO2可使臨床醫(yī)生在患者的組織充氧功能受損之前采取適當(dāng)措施來(lái)滿(mǎn)足組織氧供應(yīng)，或減少耗氧量以改善患者預(yù)后。集束化護(hù)理干預(yù)為患者提供醫(yī)療干預(yù)、氧氣護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理和其他措施，改善患者治療依從性，有助減輕患者的不良癥狀，使其情緒波動(dòng)變緩，改善氧合作用狀態(tài)［17］。研究發(fā)現(xiàn)，在急診感染性休克患者中采用集束化護(hù)理后，觀察組的MAP和ScvO2值高于對(duì)照組，患者的早期血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)得到改善。在緊急治療過(guò)程中，患者會(huì)感到疼痛與恐懼，這會(huì)降低治療的依從性。目前，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員僅按照常規(guī)程序進(jìn)行對(duì)癥治療，并未針對(duì)患者和疾病的特點(diǎn)采取集束化護(hù)理。這時(shí)需從傳統(tǒng)的身體護(hù)理到全面的身心保健的過(guò)渡，側(cè)重于使患者的身體康復(fù)最大化，同時(shí)重視患者心理狀態(tài)的變化，以減少治療前后的心理創(chuàng)傷。集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下整合現(xiàn)有臨床證明有效但分散的護(hù)理措施的方法，科學(xué)與一致性好，并具有較強(qiáng)的針對(duì)性。由于自身疾病的影響和頻繁的醫(yī)療護(hù)理行為，它容易對(duì)患者造成生理和心理壓力，心理應(yīng)激反應(yīng)使患者發(fā)生抑郁、恐懼等不良情緒，對(duì)患者恢復(fù)造成負(fù)面影響，文獻(xiàn)報(bào)道［18］，集束化綜合護(hù)理比單一護(hù)理在某些疾病的治療中更加有效。

APACHE II主要用于評(píng)估慢性器官功能不全或免疫抑制狀態(tài)，它可以用來(lái)確定患者入院后是否需要緊急手術(shù)以及估計(jì)的死亡率，SOFA評(píng)分是判斷患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)［19-20］。本文研究了急診感染性休克并發(fā)多器官功能障礙患者采用集束化綜合護(hù)理的情況，發(fā)現(xiàn)這種方法對(duì)患者生理和心理狀態(tài)具有良好的改善作用，本研究中觀察組患者SOFA評(píng)分和APACHE II評(píng)分得到改善。分析原因是：建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化和綜合的集束化綜合護(hù)理路徑，以患者的生理和心理特征為出發(fā)點(diǎn)，能夠確保護(hù)理的完整性、連續(xù)性和專(zhuān)業(yè)性。并能加強(qiáng)護(hù)士與患者之間的溝通，建立護(hù)士與患者之間的良好關(guān)系，向患者講述護(hù)理項(xiàng)目，講一些輕松的話題分散患者注意力，使其的不良情緒變得輕松。這樣一來(lái)，患者也更加有信心戰(zhàn)勝疾病，會(huì)更加配合治療。為患者創(chuàng)造一個(gè)溫暖、私密、輕松的病房環(huán)境，給予患者人文關(guān)懷，進(jìn)行保溫和止痛護(hù)理，積極隨患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高心理舒適度。此外還要注意用藥和血糖監(jiān)測(cè)，以使患者的正常技能維持正常。此外，通過(guò)允許家庭成員進(jìn)行看護(hù)，使患者感受到家庭的溫暖。目前，關(guān)于集束化護(hù)理干預(yù)在急診感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者中的應(yīng)用還沒(méi)有報(bào)道，本研究中觀察組的生理指標(biāo)和焦慮抑郁指數(shù)得到了明顯改善，證實(shí)了集束化護(hù)理干預(yù)措施的作用。

綜上所述，急診感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者基礎(chǔ)治療+集束化護(hù)理干預(yù)有利于早期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、縮短呼吸機(jī)及ICU治療時(shí)間，但是對(duì)救治結(jié)局的影響尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行觀察研究。